Aandacht voor de patiënt: niet-ernstige bijwerkingen biologicals kunnen wél heel belastend zijn

Bijsluiters vermelden hoe vaak een bijwerking optreedt, maar de Monitor biologische geneesmiddelen van Bijwerkingencentrum Lareb graaft een spade dieper: bij wie treden welke bijwerkingen op en wanneer? Hoe lang houden ze aan? Zo ontstaat veel meer inzicht in het gedrag van bijwerkingen, vertelt Naomi Jessurun, projectcoördinator en klinisch farmacoloog bij Bijwerkingencentrum Lareb. Ze licht toe hoe een pilotproject rond bijwerkingen van biologische geneesmiddelen verliep en wat er met de resultaten gaat gebeuren.

Biologische geneesmiddelen, ofwel biologicals, zijn geneesmiddelen die worden gebruikt bij auto-immuunziekten, zoals reumatoïde artritis (RA), de ziekte van Bechterew, artritis psoriatica en de inflammatoire darmaandoeningen (IBD) colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Dit is een relatief nieuwe tak van geneesmiddelen die geen gebruikmaken van synthetisch geproduceerde moleculen, maar van complexe eiwitstructuren die het overactieve immuunsysteem bij deze ziekten tot bedaren brengen. Omdat er nog relatief weinig bekend was over de bijwerkingen bij biologicals in de dagelijkse praktijk deed Bijwerkingencentrum Lareb een onderzoek waarbij ze patiënten vroeg naar hun ervaringen hiermee. “Door deze informatie te verzamelen is inzicht ontstaan in hoe bijwerkingen in de praktijk verlopen”, vertelt Naomi Jessurun, projectcoördinator en klinisch farmacoloog bij Lareb. “In bijsluiters staat alleen maar hoe vaak een bijwerking voorkomt, maar nu weten we ook hoelang die duurt, of die terugkeert en óf en wannéér die weer overgaat; een verdieping van kennis dus.”

Pilotonderzoek

De Monitor biologische geneesmiddelen werd opgezet als pilotonderzoek om na te gaan of het gebruikte monitoringsysteem van Lareb geschikt is om meer inzicht te krijgen in bijwerkingen in de praktijk, vertelt Jessurun. “Via de poliklinische apotheken van negen deelnemende ziekenhuizen, werden alle mensen die daar biologische geneesmiddelen ophaalden voor de bovengenoemde indicaties, benaderd per brief of ze mee wilden doen aan een onderzoek. Mensen kregen dan eens per twee maanden een vragenlijst waarin ze konden invullen hoe ze hun biological ervaarden. De vragenlijsten waren slim. Hadden de patiënten bijvoorbeeld aangegeven dat ze hoofdpijn ervaarden en dat die niet over was gegaan, dan werd in een volgende vragenlijst hiernaar gevraagd: ‘U gaf aan dat u last van hoofdpijn had, heeft u dat nog steeds?’. Patiënten kregen ook de ruimte om een toelichting te geven. De monitor liep van januari 2017 tot december 2020. In totaal wisten we gegevens van ongeveer 1.400 patiënten te verzamelen, méér dan de 1.200 die we als doel hadden.”

“Het spoort ook onbekende bijwerkingen op. Zo herkenden reumatologen niet dat biologicals gastro-intestinale bijwerkingen kunnen geven, maar patiënten bleken hier wel last van te hebben”

Uitkomsten

De pilot is geslaagd, zegt Jessurun. “Het systeem om bijwerkingen door patiënten te laten beschrijven, werkt. Het is valide, want het brengt al bekende bijwerkingen aan het licht, en het is ook geschikt om nog onbekende bijwerkingen op te sporen die toegeschreven kunnen worden aan het gebruik van biologicals. Zo herkenden reumatologen niet dat biologicals gastro-intestinale bijwerkingen kunnen geven, maar patiënten bleken hier wel last van te hebben.”

Verder verdiept deze manier van monitoren de kennis rond bijwerkingen. “Zo blijkt dat maar de helft van de patiënten met een biological één of meerdere bijwerkingen ervaart. Een ander voorbeeld: staat in de bijsluiter bijvoorbeeld alleen de frequentie van vermoeidheid als bijwerking van infliximab, met de Monitor kwamen we erachter dat vermoeidheid optreedt binnen twee dagen na toediening van de injectie en meestal binnen een week weer over is. Mogelijk zijn er ook tijdsrelaties tussen het toedienen van het geneesmiddel en het optreden van de bijwerkingen, zoals het moment van de dag of met het seizoen, maar dat moeten we nog nader onderzoeken. Verder willen we ook nog te weten komen of er uitlokkende of verbeterende factoren zijn die invloed hebben op het optreden van deze bijwerkingen.”

Meest belastend

De Monitor gaf ook inzicht in welke bijwerkingen patiënten als het meest belastend ervaren. “Infecties staan voorop. Patiënten noemden daarnaast bijwerkingen die het uiterlijk beïnvloeden, bijvoorbeeld zichtbare uitslag of blauwe plekken op de ledematen. Ook blijken ze vermindering van hun autonomie als een belasting te ervaren. Zo kunnen ze als ze moe zijn niet uitgaan, of kan een bijwerking hun kledingkeuze beperken: een vrouw kan bij blauwe plekken geen rokje dragen, maar is dan aangewezen op een lange broek.”

“Ook bijwerkingen die niet ernstig zijn, kunnen leiden tot vermindering van de therapietrouw of aanpassing van de dosering of behandeling”

Leren

De inzichten vanuit de Monitor deelt Lareb via bijvoorbeeld vakbladen en congressen met zorgverleners, zoals huisartsen, reumatologen en apothekers, zegt Jessurun. “Artsen kunnen hiervan leren dat bijwerkingen die zij klinisch minder relevant vinden, toch een grote belasting kunnen vormen voor patiënten, bijvoorbeeld de inperking van de autonomie. Of ze krijgen te zien – zoals bij de genoemde gastro-intestinale bijwerkingen – dat er mogelijk wel een verband is met de gebruikte biologicals. Voor apothekers geldt hetzelfde: ook bijwerkingen die niet ernstig zijn, kunnen leiden tot vermindering van de therapietrouw of aanpassing van de dosering of behandeling.”
Verder worden de inzichten gedeeld met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. “Zo is de bijwerking hoofdpijn door de Monitor in de samenvatting van de productkenmerken van biologicals terechtgekomen.”

Vervolg

De Monitor krijg een vervolg, vertelt Jessurun. “De biologicals waren een pilot. Nu gaan we de Monitor ook uitbreiden naar synthetische geneesmiddelen die gebruikt worden bij immunologische aandoeningen. We gaan deze traceren en volgen via openbaar apotheken. Denk dan, behalve de biologicals, de zogenoemde bDMARDs, bij RA aan bijvoorbeeld de conventionele ziektemodificerende middelen (csDMARD’s) zoals methotrexaat, sulfasalazine, hydroxychloroquine en leflunomide. Ook een nieuwe generatie anti-reumatica, de JAK-remmers (tofacitinib, baricitinib, red.), nemen we hierbij mee. We willen alle combinaties bekijken en per combinatie willen we bijwerkingendata van ongeveer vijfhonderd patiënten verzamelen. Met combinaties bedoel ik bijvoorbeeld RA + etanercept, IBD + etanercept, RA + adalimumab, IBD + adalimumab, et cetera. Onze wens is dat elke patiënt elke vijf jaar minstens één jaar meedoet. Dan krijgen we een schat aan gegevens die we in de vorm van geneesmiddelinformatie terug kunnen geven aan de praktijk. Daarom wil ik apothekers graag oproepen mee te doen aan dit onderzoek. We zoeken nog deelnemers.”

“Het is ideaal als je met een Bijwerkingenwijzer kunt nagaan: ik ben een man, zestig jaar, heb reumatoïde artritis en gebruik adalimumab. Welke bijwerkingen kan ik dan verwachten? Hoe vaak komt het voor, hoelang duurt het en gaat het weer over?”

Bijwerkingenwijzer

Aan de hand van de ervaringen van de Monitor biologische geneesmiddelen en het vervolg hiervan, wil Lareb de Bijwerkingenwijzer gaan ontwikkelen, maar deze staat nog in de kinderschoenen, geeft Jessurun aan. “De Bijwerkingenwijzer is bedoeld om patiënten inzicht te geven in de bijwerkingen die ze kunnen verwachten bij een bepaalde behandeling voor een chronische aandoening. Een prototype daarvan is in ontwikkeling. Daarvoor is verzameling van veel data nodig. Ideaal is als je kunt nagaan: ik ben een man, zestig jaar oud, heb reumatoïde artritis en gebruik adalimumab. Welke bijwerkingen kan ik dan verwachten? Hoe vaak komt een bijwerking voor, hoelang duurt deze en gaat die weer over? Als ik hetzelfde geneesmiddel gebruik bij verschillende aandoeningen, is het bijwerkingenprofiel dan anders?”

Ze vervolgt: “Methotrexaat wordt bij kanker heel anders gebruikt dan bij RA. Uit de eerste analyses van data uit de Monitor is bijvoorbeeld naar voren gekomen dat mensen die adalimumab gebruiken voor artritis psoriatica minder vaak ademhalingsproblemen en vaker bijwerkingen op spieren en gewrichten hebben dan mensen met RA en de ziekte van Bechterew. Uiteindelijk willen we de Bijwerkingenwijzer ook uitbreiden naar andere chronische aandoeningen, zoals astma. Dit is nog toekomstmuziek, want hiervoor zijn heel veel data nodig. En dan moeten vervolgens die data nog omgezet worden in kennis. We hopen hier de komende tijd naartoe te kunnen werken.”

Lees meer over: