Aangepast doseren van immuun­therapie geeft reductie CO2-uitstoot

Door twee immuuntherapieën pembrolizumab en nivolumab aangepast te doseren, treedt niet alleen een kostenbesparing op, maar ook een substantiële reductie van de CO₂-uitstoot. Dat laatste blijkt uit een recente studie in The Lancet Planetary Health. Eerste auteur van deze studie is apotheker Ruben Malmberg, onderzoeker in het Erasmus MC Rotterdam. In dit interview licht hij dit onderzoek toe.

“De vergrijzing is een grote uitdaging in de zorg, de zorgkosten stijgen en de zorgcapaciteit staat onder druk. Daarnaast groeit het bewustzijn dat geneesmiddelen substantieel bijdragen aan de CO₂-uitstoot van de gezondheidszorg. Willen we het Parijsakkoord uit 2016 goed naleven, dan zullen we daar wel serieus naar moeten kijken”, zo schetst Malmberg de aanleiding van de studie. Hierin berekende hij de CO₂-uitstoot van twee immuuntherapieën die onder andere bij niet-kleincellige longkanker en melanoom worden ingezet: pembrolizumab en nivolumab. Ook keek hij in welke mate aangepast doseren bijdraagt aan reductie van de CO₂-uitstoot.

Doseren op gewicht

De genoemde twee immuuntherapieën zijn heel effectief en breed inzetbaar, maar ze zijn erg duur en slokken een groot deel van het geneesmiddelenbudget van het ziekenhuis op, zegt Malmberg. “Enkele jaren geleden hebben we gekeken of we met het aanpassen van de dosering de kosten kunnen verlagen. Door te gaan doseren op het gewicht van de patiënten, begrensd door een maximumdosis, in plaats van een vaste dosis zoals de fabrikant aangeeft, konden we de verbruikte hoeveelheid immuuntherapie – en dus ook de kosten – flink reduceren. Een publicatie hierover is verschenen in 2022 in The Lancet Oncology.¹ Deze aangepaste doseringen zijn inmiddels ook in de adviezen van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie opgenomen.”

“Ongeveer 93% van de CO₂ die vrijkomt, is geassocieerd met het productieproces”

Levenscyclus

De recent in The Lancet Planetary Health gepubliceerde studie over CO₂-uitstoot is hieruit een logisch voortvloeisel, vertelt Malmberg. “De aandacht voor duurzaamheid groeit en we gebruikten een methodologie uit de duurzaamheidswetenschap – een zogeheten ‘life cycle assessment’ – om de totale CO₂-uitstoot gerelateerd aan pembrolizumab en nivolumab in kaart te brengen. We keken daarbij naar alle stappen in de levenscyclus van de medicijnen: de productie in de fabriek, het vervoer naar het Erasmus MC, het gebruik van het geneesmiddel in het ziekenhuis tot en met de afvalverwerking. Wat betreft het gebruik in het ziekenhuis keken we naar de CO₂-uitstoot door de productie van bijvoorbeeld infuuszakken en spuiten, maar ook naar de reisbewegingen die patiënten maken naar het ziekenhuis om hun infuus te ontvangen. In de studie berekenden we hoe doseringsaanpassingen bij pembrolizumab en nivolumab uitpakten met het oog op reductie van de CO₂-uitstoot. Zo leverde de dosisaanpassing bij pembrolizumab afhankelijk van de toedieningsfrequentie een CO₂-reductie op van 21-26%, bij nivolumab was dat 9-11%.²

Productie

De belangrijkste bevinding uit de studie is dat het grootste deel van CO₂ vrijkomt bij de productie van pembrolizumab en nivolumab, zegt Malmberg. “Gedurende de hele levenscyclus van één dosis van een immuuntherapie komt maximaal 140 kg CO₂ vrij, wat overeenkomt met de CO₂-uitstoot van een rit van 725 km in een benzineauto. Ongeveer 93% daarvan is geassocieerd met het productieproces. Dit komt omdat bij de productie van pembrolizumab en nivolumab meer CO₂  vrijkomt dan bij de productie van veel andere geneesmiddelen; het zijn namelijk beide monoklonale antilichamen. Dit zijn grote complexe moleculen waarvan het productieproces veel meer energie vraagt dan dat van de conventionele chemische synthese waarmee veel andere geneesmiddelen worden gemaakt, zoals chemotherapeutica en paracetamol. Bovendien zijn de genetisch gemodificeerde cellen kwetsbaar. Daardoor is het lastiger om het productieproces te optimaliseren. Bij chemische synthese is dit makkelijker, wat meer mogelijkheden biedt om de CO₂-uitstoot te beperken.”

“Positief is dat duurzaamheidsonderzoek steeds meer de wind in de zeilen krijgt”

De juiste knoppen

Deze studie is een van de eerste studies die de CO₂-uitstoot gedurende de hele levenscyclus van geneesmiddelen analyseert, volgens Malmberg. “Positief is dat duurzaamheidsonderzoek steeds meer de wind in de zeilen krijgt. Tot nog toe is dit vooral beperkt tot ‘hoog over’-onderzoek, gericht op de CO₂-uitstoot van bijvoorbeeld één heel ziekenhuis of de gehele gezondheidszorg als sector. Belangrijk is echter om op het niveau van de zorgpaden uit te zoeken hoe de CO₂-uitstoot samenhangt met behandelingen, zoals medicatie of een operatie. Als je dat in beeld hebt, kun je aan de juiste knoppen gaan draaien om de CO₂-uitstoot te verminderen. Maar dat vergt nog veel onderzoek.”
Malmberg verwacht dat in de toekomst duurzaamheid een grotere rol gaat krijgen bij het voorschrijven van geneesmiddelen. “Als je twee geneesmiddelen hebt die allebei effectief zijn bij een bepaalde indicatie en ze zijn even duur, dan kun je in de keuze laten meewegen welke van beide het meest duurzaam is.”

Referenties
1. Malmberg R, Zietse M, Dumoulin DW, et al. Alternative dosing strategies for immune checkpoint inhibitors to improve cost-effectiveness: a special focus on nivolumab and pembrolizumab. Lancet Oncol. 2022 Dec;23(12):e552-e561.
2. Malmberg R, Loosveld JH, Schilte HP, et al. Effect of alternative dosing strategies of pembrolizumab and nivolumab on health-care emissions in the Netherlands: a carbon footprint analysis. Lancet Planet Health. 2024 Nov;8(11):e915-e923. 

Lees meer over: