Alertheid nodig op longschade door genees­middelen

Longschade door geneesmiddelen is een onderschat probleem. Een goede multidisciplinaire samenwerking tussen artsen en apothekers is cruciaal om bij longproblemen een geneesmiddel als mogelijke dader te kunnen opsporen. Soms is dit een hele puzzel, stelt Marjolein Drent, gepensioneerd longarts. “Ken het metabolisme van geneesmiddelen en weet welke genetische polymorfismen daarbij belangrijk zijn.”

Al is Marjolein Drent met pensioen, ze is nog volop actief. Zo is ze betrokken bij onderzoek naar longschade door geneesmiddelen samen met Aalt Bast, net als Drent emeritus hoogleraar aan de Universiteit Maastricht, en Naomi Jessurun van bijwerkingencentrum Lareb. Daarnaast is Drent verbonden aan het expertisecentrum voor interstitiële longaandoeningen (ILD) van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Met Bast en Jessurun publiceert ze regelmatig over bijwerkingen van medicatie op de longen.

Medicatiegebruik

Tijdens haar werkzame leven ontdekte ze dat medicatiegebruik een belangrijke oorzaak kan zijn van allerlei longproblemen, zoals kortademigheid, hoesten, astma-achtige klachten, interstitiële longziekten en diffuse longbloedingen. “Zo belandde een patiënt die nitrofurantoïne kreeg voor een urineweginfectie met ernstige dyspneu en progressieve hypoxie op de IC. Voor geneesmiddelgerelateerde longschade is nog veel te weinig aandacht. Daarom blijf ik strijden voor bewustwording bij apothekers en artsen.’’

Venlafaxine

Veel geneesmiddelen kunnen longschade veroorzaken, geeft Drent aan. “Dat hangt af van een aantal factoren, zoals de hoogte van de geneesmiddelspiegels en de genetische polymorfismen die iemand heeft van enzymen die geneesmiddelen metaboliseren. Een bekend voorbeeld is astma als gevolg van NSAID-gebruik. Een minder bekend voorbeeld is longschade als gevolg van het antidepressivum venlafaxine. Deze stof zelf is niet werkzaam, maar na inname wordt deze in de lever omgezet in de werkzame metaboliet door het enzym CYP2D6. Bij sommige patiënten werkt dit enzym heel langzaam waardoor de werkzame metaboliet niet of nauwelijks gevormd wordt. Het middel werkt dan dus niet en venlafaxine stapelt in het bloed. Deze hoge concentraties geven oxidatieve stress en zo longschade. Bij een patiënt leidde dit tot ernstige respiratoire insufficiëntie. Andere voorbeelden van medicatie die longschade kan veroorzaken zijn statines, zoals simvastatine en atorvastatine.”

Fibrose

Soms is het heel lastig om de link te leggen tussen longschade en een geneesmiddel. “Zo kan nitrofurantoïne, gebruikt bij urineweginfecties, twintig jaar later nog longfibrose veroorzaken. Dit is een ernstige aandoening, met een hoge impact. Deze progressieve ziekte veroorzaakt verlittekening van het longweefsel en is onomkeerbaar. Een patiënt is dus ongeneeslijk ziek en gaat hieraan op termijn overlijden. Je wilt dus zoveel mogelijk voorkomen dat een geneesmiddel dat deze ziekte kan veroorzaken of het beloop kan versnellen wordt ingezet. Bij longtoxiciteit door nitrofurantoïne speelt oxidatieve stress een rol. Glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G6PD) breekt nitrofurantoïne af, deficiëntie van dit enzym – veroorzaakt door een genpolymorfisme – kan leiden tot toxische bloedconcentraties van dit middel en uiteindelijk longfibrose.”

“Multidisciplinair overleg is ontzettend belangrijk”

Amiodaron

Ook kunnen interacties tussen geneesmiddelen onderling ervoor zorgen dat de kans op longschade toeneemt. “Amiodaron – gebruikt bij hartritmestoornissen – kan longschade veroorzaken, zoals fibrose en pneumonitis. Wordt dit gebruikt in combinatie met de bloeddrukverlager metoprolol dan kan de concentratie amiodaron toenemen. Beide middelen worden namelijk afgebroken via CYP2D6. Dit enzymsysteem raakt dan overbelast, waardoor amiodaron accumuleert en het risico op longschade toeneemt. Daarom is het belangrijk dat ook de cardioloog zich bewust is van het mogelijk nadelige effect van deze geneesmiddelcombinatie op de long. Multidisciplinair overleg is dus ontzettend belangrijk. Idealiter is er in elk ziekenhuis een ziekenhuisapotheker of klinisch farmacoloog die dit soort interacties op multidisciplinair niveau in de gaten houdt. Gelukkig gebeurt dat in steeds meer ziekenhuizen.”

“De geneesmiddelkennis van apothekers zou in de gezondheidszorg een veel prominentere plaats moeten krijgen”

Bijwerkingen

Drent pleit er vurig voor dat artsen alle bijwerkingen van geneesmiddelen vastleggen. “Artsen zijn gerechtigd om medicatie voor te schrijven, daarom zou het voor hen verplicht moeten worden om bijwerkingen vast te leggen in het persoonlijke dossier. Niet alleen allergieën voor penicillines, maar alle ernstige bijwerkingen. Dan is beter te achterhalen of longtoxiciteit – of een andere bijwerking – te linken is aan huidig medicatiegebruik of medicatiegebruik in het verleden. Door goede registratie van bijwerkingen kwam bijvoorbeeld aan het licht dat nitrofurantoïne twintig jaar later nog longfibrose kan geven.” 

Verantwoordelijkheid

Wie is er uiteindelijk verantwoordelijk om geneesmiddelen te identificeren die longschade kunnen veroorzaken? “Het begint bij simpelweg eraan denken en bewustwording dát geneesmiddelen longschade kunnen veroorzaken. Denk bij nieuwe klachten, ontstaan na het starten van bepaalde geneesmiddelen, aan een mogelijk verband. En de vraag wie verantwoordelijk is, is een lastige. Ik zie hierbij een belangrijke rol voor apothekers. Hun geneesmiddelkennis zou in de gezondheidszorg een veel prominentere plaats moeten krijgen. Verder is het heel belangrijk om als zorgverleners uit verschillende disciplines met elkaar mee te denken en te zoeken naar oplossingen. Kijk naar de patiënt, ken het metabolisme van het geneesmiddel en hoe dit interacteert met andere geneesmiddelen. Weeg af hoe belangrijk het is om een geneesmiddel te geven, of er een alternatief mogelijk is, en benut de kennis van de farmacogenetica zoveel mogelijk. Dit is maatwerk per patiënt.”

Nuttig:
1) site met informatie over longschade per geneesmiddel www.pneumotox.com
2) Luister ook de Podcast over adembenemende geneesmiddelen:
Marjolein Drent, over Adembenemende Geneesmiddelen, 24 oktober 2023.

Referentie: Drent M, Bast A, Jessurun N. Longtoxiciteit veroorzaakt door medicatie: een onderschat probleem. PiL 2024;1:39-44.

Lees meer over: