Dr. Schellekens: ‘Alertheid op voorschrijven verslavende pijnstillers blijft nodig’
Hoewel ook in Nederland het gebruik van opioïde-pijnstillers de afgelopen tien jaar is gestegen, is er geen sprake van Amerikaanse toestanden schrijven Arnt Schellekens en collega’s in The Lancet Public Health.
In de Verenigde Staten regent het rechtszaken. Volgens de aanklagers hebben farmaceuten sterke pijnstillers (opioïden) zoals oxycodon jarenlang veel te agressief in de markt gezet. Artsen werden gestimuleerd meer voor te schrijven en de marketing ging onverminderd door terwijl de verslavingsrisico’s al bekend waren. Het leidde in de VS tot een ongekende ‘verslavingscrisis’ bij patiënten en burgers. Volgens STAT News – een Amerikaanse medische nieuwswebsite – overleden 48.000 Amerikanen in 2017 aan opioïden, voor een belangrijk deel te wijten aan de pijnstillers. Sinds 2009 zouden meer burgers in Oklahoma zijn gestorven door opioïden dan door verkeersongelukken.
Bijna miljard dollar aan boetes
Dit jaar zijn er al diverse schikkingen en boetes uitgedeeld. Purdue Pharma, de producent van oxycodon, heeft begin dit jaar een schikking getroffen met de staat Oklahoma van 270 miljoen dollar. Niet veel later volgde Teva met 85 miljoen en recentelijk sloot farmaceut Endo aan in het rijtje schikkingen met 10 miljoen dollar. Laatste wapenfeiten: farmaceut Johnson & Johnson, die geen schikking wilde maar een rechtzaak, is veroordeeld tot een boete van 572 miljoen dollar. En Purdue Pharma lijkt inmiddels een schikking te treffen van ongeveer 12 miljard (!) dollar, zo meldt de NOS.
Ontwikkelingen in de VS duiken vaak met enige vertraging op in Europa en dus ook in Nederland. “Door een samenloop van omstandigheden loopt het voorschrijven van opiaten uit de hand. Grootschalige verslavingsproblematiek ligt op de loer.”, schreef huisarts Jos van Bemmel bijna twee jaar geleden in Medisch Contact. Vorig jaar kopte de Volkskrant: ‘Gebruik verslavende pijnstillers loopt volgens artsen uit de hand’.
Nederlandse situatie
In die context is het artikel van Arnt Schellekens en enkele Nederlandse collega’s, onlangs gepubliceerd in The Lancet Public Health, erg informatief. Schellekens, psychiater in het Radboudumc verzamelde gegevens over hoeveel mensen in Nederland opioïden/opiaten kregen voorgeschreven en hoeveel er door het gebruik in ziekenhuizen werden opgenomen. Verder keek hij naar het aantal mensen dat werd behandeld voor een opioïdenverslaving en hoeveel eraan overleden. Daarvoor werden data gebruikt van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), het Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP), het Zorginstituut Nederland (ZN), de Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg (LBZ) en het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (LADIS). Met die gegevens kon een accuraat overzicht worden opgesteld van de ontwikkelingen in de jaren 2008 tot 2017.
De getallen laten spreken
Stijgt het opiatengebruik? “Zeker”, zegt Schellekens. “Per honderdduizend inwoners gaat dat in die periode van ruim 4000 naar bijna 7500, dus bijna een verdubbeling. De voornaamste factor in die stijging zijn de oxycodongebruikers, die toenemen van 574 naar 2568 per honderdduizend inwoners. Ziekenhuisopnames door opiaatgebruik stijgen van gemiddeld 2,5 naar 7,8 personen per 100.000. Als je de verslaving aan heroïne niet meeneemt om de verslaving aan pijnstillers zo zuiver mogelijk in beeld te krijgen, dan zien we het aantal in die periode oplopen van ruim 3 naar bijna 6 op de 100.000 mensen. Het aantal mensen dat overlijdt door opioïden-gebruik bleef gelijk in de jaren 2008 tot 2014. Maar na 2014 neemt dat toe van gemiddeld 0,21 tot 0,65 op de 100.000 mensen in 2017.”
Verschillen in gezondheidszorg
Om de situatie zo betrouwbaar mogelijk in beeld te brengen hebben Schellekens en collega’s consequent de scheiding gemaakt tussen de klassieke opioïden (heroïne, methadon, etc) en de medicinale opioïden (oxycodon, fentanyl, etc). Schellekens: “We zien inderdaad een relatief grote toename in opioïden-gebruik. Maar dat staat niet in verhouding tot de vrij beperkte toename in problemen die samenhangen met dat opioïdengebruik, zoals sterfte, ziekenhuisopnames en hulp om van de verslaving af te komen. Dat is een duidelijk verschil met de Amerikaanse situatie en voor een belangrijk deel te wijten aan het gezondheidssysteem in Nederland. Het bijna automatisch verhogen van doseringen ligt hier door het werk van huisartsen en apothekers bijvoorbeeld veel minder voor de hand.”
Goed gebruik
De conclusie op basis van de gegevens moet zijn, dat de problemen hier niet zo uit de hand (zijn ge)lopen als elders in de wereld. “Die conclusie wordt ondersteund doordat we zien dat de toename in opioïdengebruik, die start in 2010, pas in 2017 gevolgd wordt door een lichte toename in sterfte door medicinale opioïden. In andere landen, bijvoorbeeld de VS, lopen die twee trends volledig parallel en is de stijging in sterfte echt een trend, die zelfs doorloopt ondanks de afname van het aantal opioïden voorschriften.”
Dat Nederland niet kampt met een opioïden-epidemie, wil overigens niet zeggen dat het onderwerp geen aandacht behoeft. Integendeel. Schellekens: “Goede richtlijnen voor het voorschrijven van opioïde-pijnstillers om verdere stijging van het gebruik te beteugelen zijn noodzakelijk. Ook al, omdat deze medicijnen dan beschikbaar blijven voor degenen die ze echt nodig hebben.”