Alvleesklierkanker: nog veel winst te behalen

Op 18 november jl., de derde donderdag in november, was het Wereld Alvleesklierkanker Dag. Een dag waarop wereldwijd aandacht wordt gevraagd voor alvleesklierkanker, de vorm van kanker met de minst gunstige overlevingscijfers. Internist-oncoloog Hanneke Wilmink, afgelopen zomer aan het Amsterdam UMC benoemd tot hoogleraar Medische Oncologie in het bijzonder pancreascarcinoom, schetst de stand van zaken.

Eerst maar het goede nieuws: het percentage patiënten met alvleesklierkanker dat vijf jaar na de diagnose nog in leven is (vijfjaarsoverleving) is de afgelopen dertig jaar bijna verdubbeld! En dan het slechte nieuws: de vijfjaarsoverleving is gestegen van 2 procent naar 4 procent. “Inderdaad niet meteen een percentage waar patiënten en artsen blij van worden”, constateert Wilmink. Om vervolgens – naar goed Amsterdams gebruik – in dit nadeel toch ook een voordeel te zien: “Er is nog flink wat ruimte om deze overleving te verbeteren.”

Vage klachten

Een belangrijke reden voor de ongunstige prognose van alvleesklierkanker is het feit dat deze vorm van kanker lange tijd weinig klachten veroorzaakt. “Sommige patiënten krijgen last van geelzucht, maar bij de meeste patiënten is er hooguit sprake van wat vage klachten: buikpijn, onverklaard gewichtsverlies of verminderde eetlust. Vaak geen reden om snel bij de huisarts aan de bel te trekken. En zelfs dan: ook voor de huisarts zijn deze klachten geen aanleiding om allereerst aan alvleesklierkanker te denken. Daarvoor is de incidentie van deze vorm van kanker te laag; circa 2700 diagnoses per jaar in Nederland.” Dit leidt ertoe dat bij meer dan de helft van de patiënten (57%) de ziekte op het moment van diagnose al is uitgezaaid (stadium IV). En bij 18% van de patiënten is er sprake van ingroei van de tumor in de grote bloedvaten (stadium III), blijkt uit een recent verschenen rapport van het IKNL.

”Bij een deel van de patiënten met lokaal beperkte alvleesklierkanker kan een operatie – al dan niet gecombineerd met neoadjuvante en/of adjuvante chemotherapie  – nog tot genezing leiden”

Weinig opties

Een andere oorzaak van de ongunstige prognose is het feit dat de behandelopties beperkt zijn. Wilmink: “Bij een deel van de patiënten met lokaal beperkte alvleesklierkanker kan een operatie – al dan niet gecombineerd met neoadjuvante en/of adjuvante chemotherapie  – nog tot genezing leiden. Onder andere de concentratie van de operaties in expertcentra en verbeterde chemotherapie hebben ertoe geleid dat inmiddels zo’n 20% van deze patiëntengroep na vijf jaar nog in leven is. Bij patiënten met lokaal gevorderde ziekte – een tumor die tot in de bloedvaten is doorgegroeid maar waarbij er geen uitzaaiingen zijn – lopen momenteel studies. Hierin wordt nagegaan of een inductiebehandeling met chemotherapie er voor kan zorgen dat bij hen alsnog een operatie kan plaatsvinden. Ook lopen er studies die nagaan of er winst is van lokale behandelingen naast de chemotherapie.”

“Een van de weinige behandelingen die het recent tot nieuwe standaard heeft geschopt, is FOLFIRINOX, een combinatie van vier chemotherapiemiddelen. Maar niet iedere patiënt is in staat deze intensieve behandeling te ondergaan”

Tweetal combinaties chemotherapie

Voor patiënten met uitgezaaide ziekte, het merendeel van de patiënten dus, zijn de behandelopties opties echter zeer beperkt en de uitkomsten teleurstellend. Wilmink: “Wereldwijd zijn er de afgelopen jaren ruim 16.000 patiënten met uitgezaaide alvleesklierkanker in meer dan 65 gerandomiseerde studies behandeld. Dat heeft geleid tot een tweetal combinaties van chemotherapie. Deze hebben alles bij elkaar gemiddeld 2 tot 4 maanden winst in overleving voor deze patiënten opgeleverd.” Een van de weinige behandelingen die het recent tot nieuwe standaard heeft geschopt, is FOLFIRINOX, een combinatie van vier chemotherapiemiddelen. “Dit is echter een intensieve behandeling die niet iedere patiënt in staat is te ondergaan. En de mediane overleving van de patiënten is hiermee nog steeds amper 1 jaar.” De andere chemotherapie combinatie is gemcitabine plus nab-paclitaxel. Deze behandeling is iets minder intensief en gaat gemiddeld ook met iets minder bijwerkingen gepaard dan FOLFIRINOX.”

” Er zijn patiënten met een goede en patiënten met een slechte overleving. Het begint langzaam te lukken deze twee groepen op basis van genetische profielen van elkaar te onderscheiden”

Onderzoek in subgroepen

“Ik denk dat het probleem bij de vele studies van de afgelopen jaren is geweest dat die altijd een one size fits all-aanpak hebben gehanteerd. Alvleesklierkanker is echter een heterogene ziekte; we weten uit ervaring dat er patiënten zijn met een goede en patiënten met een slechte overleving. Het begint langzaam te lukken deze twee groepen op basis van genetische profielen van elkaar te onderscheiden. We moeten bij de toekomstige studies hier meer rekening mee houden. Dat wil zeggen: studies slimmer opzetten en meer kijken naar de effecten van nieuwe behandelingen in subgroepen van patiënten. Een mooi voorbeeld hiervan is de kleine groep patiënten die een mutatie in het BRCA1– of BRCA2-gen draagt. Voor deze groep is er recent een extra behandeloptie gekomen: na de chemotherapie een onderhoudsbehandeling met olaparib, een zogeheten PARP-remmer. Ook moeten we het aandurven, vind ik, de nieuwe therapieën te testen bij patiënten die nog vroeger in hun ziekte zitten. Bij patiënten die progressie vertonen op één of meer lijnen chemotherapie, de groep waarbij de nieuwe therapie doorgaans als eerste wordt getest, is waarschijnlijk weinig succes meer te behalen. Laten we daarom nieuwe behandelingen in studieverband naar voren halen in de behandeling. Bijvoorbeeld in de eerste lijn, want ook in deze setting is de prognose immers zeer slecht.”

“Alvleesklierkanker is voor veel farmaceutische bedrijven niet de meest voor de hand liggende vorm van kanker om in te investeren”

Nieuwe doelwitten

Wat ook belangrijk is om de overleving bij alvleesklierkanker te verbeteren, is meer inzicht in wat er zich precies afspeelt in de tumor en het bloed. “Dergelijk basaal onderzoek moet enerzijds nieuwe doelwitten voor therapie blootleggen. En ons anderzijds handvatten geven om op het niveau van de individuele patiënt te voorspellen welke behandeling het meeste succes zal gaan hebben.” Met dit doel voor ogen verzamelt in Nederland het Pancreatic Cancer Project, kortweg PACAP, van zoveel mogelijk patiënten met alvleesklierkanker klinische gegevens, patiënt-gerapporteerde uitkomsten,  bloed en tumorweefsel. “Dit project komt voort uit Dutch Pancreatic Cancer Group, DPCG, een op het gebied van alvleesklierkanker in de wereld unieke samenwerking van clinici en onderzoekers. Een dergelijke samenwerking is nodig aangezien de aantallen patiënten beperkt zijn, als ook de middelen om onderzoek te doen. Alvleesklierkanker is immers voor veel farmaceutische bedrijven niet de meest voor de hand liggende vorm van kanker om in te investeren. ”

alvleesklierkanker, Amsterdam UMC, FOLFIRINOX, Hanneke Wilmink, oncologie, pancreascarcinoom