Apotheker Nederhoed: ‘Ik verwacht dat over vijf jaar alle apotheken farmacogenetische tests aanbieden’

Door patiënten een farmacogenetische test aan te bieden, wil apotheker Linda Nederhoed de effectiviteit en veiligheid van geneesmiddelen optimaliseren. Vooral bij clopidogrel, antidepressiva en antipsychotica speelt dit een rol. “Ongeveer anderhalve week na het insturen van de monsters laat het laboratorium weten welke enzymen afwijken en hoe de dosering kan worden aangepast.”

Apotheker Linda Nederhoed doet met haar apotheek, Alphega Apotheek Brummen, mee aan een project van Alphega apotheken waarin patiënten farmacogenetische tests krijgen aangeboden. Dit is het eerste project in Nederland waarin apotheken patiënten zelf deze tests aanbieden. Het gaat om een pilot waaraan dertien Alphega-apotheken en vier Bootsapotheken meedoen.

Clopidogrel

Om ergens te beginnen heeft Nederhoed alle patiënten geselecteerd die clopidogrel gebruiken, zo’n tweehonderd personen, hen vervolgens geïnformeerd en een test aangeboden. Bij clopidogrel speelt het farmacogenetisch profiel van de patiënt een belangrijke rol. “Clopidogrel wordt door CYP2C19 omgezet in zijn werkzame metaboliet. Bij poor metabolizers voor CYP2C19 wordt deze metaboliet vertraagd gevormd waardoor clopidogrel zijn antitrombotische werking verliest. Overstap naar een ander antitromboticum is dan nodig.”

“Ongeveer anderhalve week na het insturen van de monsters laat het laboratorium weten welke enzymen afwijken en hoe de medicatiedosering kan worden aangepast”

Zelf aanbieden

Helemaal nieuw is het farmacogenetisch testen in apotheken niet. Zo voerde apothekerskoepel KNMP bijvoorbeeld al een pilot uit met 50 apotheken en waren er diverse andere initiatieven. “In totaal zijn er in Nederland een kleine honderd apotheken die deze tests doen.” Wel nieuw is, zoals genoemd, dat in de pilot waaraan Nederhoed meedoet, de apotheek zelf het initiatief neemt om DNA-tests aan te bieden aan patiënten. Nederhoed: “Patiënten kunnen ze ook zelf aanvragen. Door diverse publicaties in kranten over ons project, is de belangstelling gegroeid. Geregeld vragen patiënten ernaar.”

Beknopt rapport

Nederhoed voert farmacogenetische tests uit sinds november 2019. In de apotheek neemt ze met een wattenstaafje wangslijmvlies af bij patiënten. De monsters gaan vervolgens met DHL naar de Verenigde Staten, waar een laboratorium het DNA test op polymorfismen in de genen die coderen voor CYP-enzymen. In totaal worden genen voor 27 CYP-enzymen gescreend die geassocieerd zijn met de werking van medicatie. “Ongeveer anderhalve week na het insturen van de monsters laat het laboratorium weten welke enzymen afwijken en hoe de dosering kan worden aangepast. Deze uitslag bespreken we met de patiënt, die ook een beknopt rapport van de uitslag ontvangt. De keuze voor een Amerikaans laboratorium lijkt niet logisch, in Nederland zijn er uitstekende laboratoria, maar dat heeft te maken met de Amerikaanse herkomst van het moederbedrijf van Alphega Apotheken, Alliance Healthcare.”

Doseringsadviezen

De Amerikaanse doseringsrichtlijnen kunnen soms afwijken van de Nederlandse, volgens Nederhoed. “Ik volg dan de adviezen van de KNMP. In Nederland zijn bijvoorbeeld 13 genen in de doseringsadviezen opgenomen, terwijl internationaal gezien ook voor de overige 14 genen bewijs is gevonden dat ze effect hebben op medicatie. De KNMP-werkgroep Farmacogenetica moet het bewijs voor deze 14 genen nog beoordelen.”

Wennen

In de eerste lijn moet farmacogenetisch testen nog wel zijn weg vinden, merkt Nederhoed. “Huisartsen moeten nog een beetje wennen aan het idee dat genetische bepalingen bij medicatie soms erg belangrijk kunnen zijn. Op een FTO hebben we hierover een presentatie gegeven en dit uitvoerig uitgelegd. De artsen vonden het interessant, maar ze zagen nog niet direct de praktische toepasbaarheid voor hun eigen praktijk.”

“Huisartsen moeten er nog een beetje aan wennen dat genetische bepalingen bij medicatie soms erg belangrijk zijn”

DPD-deficiëntie

Ziekenhuizen voeren al enige tijd farmacogenetische tests uit om de dosering bij te stellen. Soms kan dit letterlijk levens redden. Bijvoorbeeld bij het oncolyticum capecitabine. Dit wordt in de lever voor ongeveer 80 procent gemetaboliseerd door dihydropyrimidine dehydrogenase (DPD) en omgezet in een inactieve metaboliet. Ongeveer 5 procent van de bevolking heeft echter een DPD-deficiëntie, waardoor capecitabine cumuleert en een ernstige bijwerking – mucositis – kan ontstaan. Daarbij is het hele maagdarmkanaal ontstoken, van mond tot anus. In combinatie met een diepe beenmergsuppressie kan dit leiden tot ernstige infecties waardoor patiënten op de intensive care terechtkomen en zelfs kunnen overlijden. Sinds 2018 wordt de DPD-test in ziekenhuizen standaard uitgevoerd bij capecitabine.

Antipsychotica

In de openbare apotheek is farmacogenetisch testen vooral van toepassing bij patiënten die veel bijwerkingen ervaren of lastig in te stellen zijn op medicatie, bijvoorbeeld bij antidepressiva of antipsychotica en – zoals eerder genoemd – clopidogrel. “Psychiaters laten geregeld een DNA-test doen en bellen me dan voor advies. Dat kan leiden tot aanpassing van de dosering of uitwijken naar een alternatief”, vertelt Nederhoed.

“Psychiaters laten geregeld een DNA-test doen en bellen dan voor advies. Dat kan leiden tot aanpassing van de dosering of uitwijken naar een alternatief”

Afwijkende dosering

Een leverenzym dat een belangrijk rol speelt bij de afbraak van zowel antidepressiva als antipsychotica is CYP2D6. Ongeveer 10 procent van de bevolking is poor metabolizer voor dit enzym, waardoor soms maar 30 procent van de normale dosis nodig is. Een normale dosis zou zelfs extra bijwerkingen geven. Bij ultrarapid metabolizers is daarentegen een hogere dosis nodig.

Vergoeding

Hoe zinvol farmacogenetische tests in de apotheek medisch gezien ook zijn, ze worden nog niet standaard vergoed door zorgverzekeraars. Alleen als een voorschrijver de test aanvraagt, is er vergoeding, zegt Nederhoed. “De Amerikaanse test kost 285 euro. Deze test zou in Nederland zo’n 600 euro kosten. In ons land is ook een minder uitgebreide, goedkopere, test verkrijgbaar.”

Patiënten moeten die bedragen nu dus nog zelf ophoesten, in het geval dat ze op eigen initiatief via de apotheek een test aanvragen. Maar wellicht komt het met die vergoeding wel goed, want Nederhoed verwacht dat DNA-tests in de apotheek een hoge vlucht gaan nemen. “Ik verwacht dat over vijf jaar alle apotheken dit doen.”

Lees meer over: