App helpt eerder complicaties signaleren na grote operatie

Een app waarmee patiënten na een Whipple-operatie nauwkeurig worden gemonitord op het ontwikkelen van complicaties, zorgt voor halvering van complicaties en sterfgevallen. De introductie ervan kostte de nodige overtuigingskracht, maar nu het succes is bewezen, is de belangstelling groot. Jasmijn Smits, chirurg in opleiding in het Diakonessenziekenhuis in Utrecht, promoveert 2 september op haar onderzoek aan de Universiteit Utrecht.

Bij ongeveer 13% van de patiënten die een Whipple-operatie ondergaan komt een ernstige complicatie voor. Deze ontstaat vaak pas na een paar dagen. Omdat de operatie de nodige impact heeft op de patiënt, is het soms moeilijk om op tijd te zien dat de patiënt verslechtert. Een patiënt die er nog goed uitziet, kan een heel hoge CRP-waarde hebben. “Er zijn veel centra die de situatie nog een extra dagje aanzien”, aldus Smits. “Zo zijn veel chirurgen ook opgeleid. Ze laten zich niet te veel beïnvloeden door scans of labwaarden. Zolang de patiënt het klinisch goed doet en bijvoorbeeld geen koorts heeft, lijkt afwachten terecht.”

Maar het komt voor dat een patiënt het goed lijkt de doen, toch een heel hoge CRP-waarde heeft en plotseling verslechtert, zegt de promovenda. Volgens haar moest het mogelijk zijn om de complicaties eerder te zien aankomen, en te kunnen handelen voordat er een inflammatoire respons optreedt. 

Algoritme

Smits is arts-onderzoeker bij de Dutch Pancreatic Cancer Group. Zij maakte samen met de pancreaschirurgen in het Regionaal Kankercentrum Utrecht, Hjalmar van Santvoort en Quintus Molenaar, een concept-algoritme op basis van kenmerken van patiënten met een complicatie. Ze toetste het verwachte effect hiervan in een patiëntencohort. Na feedback van pancreaschirurgen en internationale experts paste ze het algoritme aan. De app is een extra tool om de patiënt goed in de gaten te houden en moet iedere dag worden ingevuld, als aanvulling op de dagelijkse klinische beoordeling door de pancreaschirurg. Een verhoging van de CRP-waarde, ademfrequentie en hartslag boven een afkappunt is een alarmsignaal. Een scan met een gestandaardiseerde wijze van beoordelen, moet dan uitwijzen of er daadwerkelijk een pancreasfistel is ontstaan waarvoor een extra drain of antibioticabehandeling nodig is.

Dagelijkse controles

De chirurgische nazorg met het algoritme is getoetst in Nederland en in drie grote buitenlandse centra – Johns Hopkins in Baltimore, University of Pittsburgh Medical Center en Karolinska Institutet in Stockholm. Het onderzoeksteam wilde de zorg voor alle patiënten in Nederland verbeteren en betrok daarom alle Nederlandse centra waar pancreasoperaties plaatsvinden bij het onderzoek. Zowel in de centra die net het minimumaantal van 20 operaties per jaar halen, als in de centra die 100 of meer operatie verrichten en een grotere expertise hebben. Voor het onderzoek moesten de behandelaren of verpleegkundigen iedere dag de controles uitvoeren die voor de app nodig waren, en deze invoeren.

“Het was soms lastig om pancreaschirurgen te overtuigen, omdat zij dachten dat ze al heel goed naar de patiënt keken”

Overtuigingskracht

Wat volgens het onderzoeksteam een ‘briljant’ idee was, werd niet door iedereen onderschreven. “Het was soms lastig om pancreaschirurgen te overtuigen, omdat zij dachten dat ze al heel goed naar de patiënt keken.” Smits vond het motiveren van artsen om aan het onderzoek deel te nemen en de medewerking vol te houden een belangrijk aspect van haar onderzoek. “Het onderzoek was hierdoor zoveel meer dan een medische studie. De controles worden vooral gedaan door zaalartsen. Die wisselden vaak en niet iedere arts-assistent was even gemotiveerd om iedere dag het algoritme in te vullen. Dus moesten de studiecoördinatoren Smits en Anne Claire Henry de pancreaschirurgen en alle assistenten blijven motiveren. In sommige centra waren verpleegkundig specialisten werkzaam; dat was ideaal want die zijn er iedere dag.”

“Met de toepassing van de app kreeg 8% een levensbedreigende complicatie in plaats van 14% bij reguliere zorg”

Halvering levensbedreigende complicaties

Na onderzoek van 1700 patiënten die reguliere zorg kregen of met het algoritme werden gemonitord, bleek dat met de toepassing van de app 8% een levensbedreigende complicatie kreeg in plaats van 14% bij reguliere zorg. De kans op overlijden halveerde door het gebruik van de app van 5 naar 2,7%. Smits: “We zagen dat er meer scans werden gemaakt, vaker een drain werd aangelegd en meer antibiotica werden voorgeschreven. Al die dingen gebeurden ook net een dag eerder, zodat de patiënt geen kans kreeg om echt ziek te worden.”

“Nu de chirurgen de meerwaarde zien, is de weerstand tegen de app veel minder”

Kwaliteitsverbetering

“Blijkbaar had het wel zin om al die chirurgen achter de broek te zitten”, zegt Smits, nu is gebleken dat het algoritme voor een forse kwaliteitsverbetering zorgt. “Bij de eerste analyse zag ik meteen een heel groot verschil in het optreden van complicaties en overlijden. Het meest gunstige scenario waar wij als studieteam op gehoopt hadden, is uitgekomen. Nu de chirurgen de meerwaarde zien, is de weerstand tegen de app veel minder. Sterker nog, arts-assistenten juichen het gebruik zelfs van harte toe.” Publicatie in The Lancet en presentatie op wetenschappelijk congressen geeft haar onderzoek nog meer impact. “Men vindt het heel bijzonder dat een appje de zorg zo goed kan verbeteren. Ik word nu ook benaderd door chirurgen uit andere vakgebieden, zoals urologen, slokdarmchirurgen en leverchirurgen. Ik denk dat de app bij alle typen grote chirurgie toepasbaar is.”

anesthesiologie, chirurgie, Diakonessenziekenhuis Utrecht, Dutch Pancreatic Cancer Group, Jasmijn Smits, MDL, oncologie, pancreaschirurg, Regionaal Kankercentrum Utrecht, Whipple-operatie