DOQ

Zwangerschap geen obstakel voor medicamenteuze behandeling reumatoïde artritis

Met een paar aanpassingen is het mogelijk de medicamenteuze behandeling van vrouwen met reumatoïde artritis (RA) tijdens hun zwangerschap te continueren, toonde arts-onderzoeker Jeroen Smeele samen met hoofdonderzoeker dr. Radboud Dolhain van het Erasmus MC aan. “De ziekteactiviteit blijft hierdoor ook tijdens de zwangerschap laag tot zeer laag.”

Decennialang werd aangenomen dat zwangerschap een dempende werking heeft op de ziekteactiviteit van reumatoïde artritis (RA). “Die aanname berustte onder andere op het idee dat de zwangerschap de activiteit van het immuunsysteem op een wat lager pitje zet om afstoting van de vrucht te voorkomen”, vertelt arts-onderzoeker Jeroen Smeele. “Oudere medische literatuur leek dit idee te onderbouwen. Als gevolg daarvan werd het niet als een groot probleem ervaren dat de medicamenteuze therapie tijdens de zwangerschap moest worden gestopt ter bescherming van het ongeboren kind.”

Hoofdonderzoeker dr. Radboud Dolhain en arts-onderzoeker Jeroen Smeele

Bias door zelfrapportage

Tien jaar geleden verwezen de uitkomsten van de Rotterdamse PARA-studie (Pregnancy-induced Amelioration of Rheumatic Artritis) het idee over het gunstige effect van zwangerschap op de ziekteactiviteit bij RA echter naar het rijk der fabelen. “Gegevens van ruim 250 zwangere RA-patiënten toonden aan dat er tijdens de zwangerschap wel degelijk sprake was van aanzienlijke ziekteactiviteit. In ieder geval naar de huidige maatstaven. Zorgvuldige bestudering van de oudere literatuur liet zien dat de eerder gemelde spectaculaire dalingen berustten op bias door zelfrapportage van ziekteactiviteit door de zwangere vrouwen”, verklaart Smeele.

“De vrouwen werden vóór, tijdens en na de zwangerschap behandeld volgens het tegenwoordige treat-to-target principe”

Treat-to-target

Aangezien de aanhoudende ziekteactiviteit zowel schadelijk is voor de moeder als het kind, pleitte de uitkomsten van de PARA-studie voor het continueren van de medicamenteuze RA-behandeling tijdens de zwangerschap. Smeele: “Rond die tijd werd ook duidelijk dat een aantal belangrijke vormen van RA-medicatie, met name de TNF-α remmers en een aantal conventionele disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs), veilig gebruikt kunnen worden tijdens de zwangerschap.” Dit maakte de weg vrij voor het continueren van de medicamenteuze behandeling van RA tijdens zwangerschap. “In de PreCARA-studie, wat staat voor Preconception Counseling in Active RA, hebben we ruim 300 vrouwen met RA en een kinderwens begeleid en behandeld. Vrouwen die voorafgaand aan zwangerschap medicijnen gebruikten die niet veilig voor de vrucht zijn, zoals methotrexaat, stapten voor de zwangerschap over op medicatie die wel veilig is tijdens de zwangerschap. Vervolgens werden de vrouwen vóór, tijdens en na de zwangerschap behandeld volgens het tegenwoordige treat-to-target principe. Dat wil zeggen dat je de medicatie stapsgewijs ophoogt totdat de ziekteactiviteit laag genoeg is. In de praktijk betekent dit een DAS28CRP – dat is een gecombineerde uitkomstmaat voor de ontsteking in de gewrichten en ontstekingsparameters in het bloed – lager dan 2,6.”

“In de PreCARA-studie bleef de gemiddelde DAS28CRP keurig tussen de 2,15 en 2,30”

Geen of lage ziekteactiviteit

Deze aanpak heeft succes, blijkt uit het artikel dat Smeele en collega’s onlangs publiceerden in het vakblad Annals of Rheumatic Diseases. “De ziekteactiviteit was zowel voor, tijdens als in de eerste weken na de zwangerschap bij ongeveer 80 tot 90 procent van de vrouwen afwezig of laag. Dat is vergelijkbaar met het percentage patiënten in remissie buiten de zwangerschap en beter dan in de PARA-studie waar niet meer dan 30 tot 40 procent van de vrouwen geen of lage ziekteactiviteit vertoonden. En waar in de PARA-studie de gemiddelde DAS28CRP rond de 3,5 schommelde, dus ruim boven de huidige streefwaarde, bleef deze in de PreCARA-studie keurig tussen de 2,15 en 2,30. Op grond hiervan concluderen we medicamenteuze behandeling van RA tijdens de zwangerschap goed mogelijk is op een veilige manier en dat dit de ziekteactiviteit laag houdt.”

“We gaan nu bekijken welk percentage vrouwen met RA na één jaar zwanger is. Dit om duidelijk te maken of ook ‘rustige RA’ negatieve invloed heeft op fertiliteit”

Toekomstig onderzoek

Het volgende dat Smeele nu wil onderzoeken is of de betere behandeling ook de fertiliteit van vrouwen met RA verbetert. “In het PARA-cohortstudie bleek ongeveer 60 procent van de vrouwen met RA binnen één jaar zwanger te zijn geworden. Onder vrouwen zonder RA is dat ongeveer 90 procent. Subfertiliteit van vrouwen met RA is geassocieerd aan actieve ziekte en het gebruik van bepaalde medicatie, zoals NSAID’s. We gaan nu in het PreCARA-cohort bekijken wat het percentage vrouwen met RA is dat na één jaar zwanger is geraakt. Dat moet duidelijk maken of ook ‘rustige RA’ nog een negatieve invloed heeft op de fertiliteit. Hetzelfde geldt voor zwangerschapsuitkomsten, bijvoorbeeld het geboortegewicht, en -complicaties. Daarnaast zal uit grote databases, bijvoorbeeld van EMA en FDA, moeten blijken welke van de nieuwste anti-RA medicijnen, zoals JAK-remmers en IL6-remmers, veilig zijn tijdens de zwangerschap.”

Lees meer over:


Voor u geselecteerde artikelen

Minder administratie, beter contact

AI kan artsen ondersteunen door administratieve lasten te verlichten, ziet Juliën Rezek. Transcriptietools maken automatisch verslagen, waardoor artsen meer tijd hebben voor patiënten. “Hierdoor kunnen artsen dieper ingaan op klachten, wat resulteert in betere zorg.”

‘Laten we allemaal één stapje in elkaars domein zetten’

Zorgverleners hebben nog onvoldoende oog voor het verband tussen mentale klachten, hormonale klachten en hart- en vaatziekten bij vrouwen, aldus Sandra Kooij. Meer samenwerking tussen verschillende disciplines is nodig. “Kijk bij elkaar mee. Geef elkaar advies.”

Casus: oudere patiënte met reukproblemen

Op het spreekuur komt een 70-jarige vrouw in verband met problemen met ruiken. De problemen zijn enkele jaren eerder gestart. Initieel met minder goed ruiken (hyposmie), sinds een half jaar worden geuren steeds vaker als vies ervaren (kakosmie). Wat is uw diagnose?

Casus: man met klachten in de bovenbuik

Een man heeft in toenemende mate klachten van pijn in de bovenbuik. De pijn is zeurend en soms stekend en zit middenin de buik. Wat is uw diagnose?

Van tropenarts naar huisarts op Texel

Josine Blanksma werkte jarenlang als tropenarts voor Artsen zonder Grenzen en is een paar jaar geleden een nieuw avontuur aangegaan: ze werkt nu als huisarts op Texel. “Mijn nieuwe carrièrepad is heus niet minder uitdagend te noemen.”

‘Ik kan niet wachten op de eerste geprinte lasagne’

Ineke Obbema werkt met 3D-geprinte maaltijden voor mensen met slikproblemen bij het Máxima MC. De herkenbare vormen en verbeterde smaak bieden een opvallend alternatief voor traditionele gemalen voeding. “Je kunt meteen proeven dat er een chef-kok achter zit.”

Klimaatimpact onderzoeken voor een heel zorgpad

Lisanne Kouwenberg doet onderzoek naar de milieu-impact van zorgpaden. Dat kan aangrijpingspunten opleveren voor het verlagen van de klimaatimpact. “De meeste studies kijken naar één behandeling. Maar daar zit een heel traject omheen dat er ook aan bijdraagt.”

Help patiënten te stoppen met roken: ‘Minder zenden en meer interacteren’

Marieke Helmus combineert kunst en innovatie om het gesprek over stoppen met roken te starten. Met tools zoals een ‘Chat met je sigaret’-chatbot en humoristische ansichtkaarten helpt ze moeilijk bereikbare groepen om na te denken over hun rookgedrag.

Is er een dokter aan boord?

Wat doe je als er in een vliegtuig om een arts wordt gevraagd? Huisarts en luchtvaartgeneeskundige Peter Nijhof legt uit hoe medische noodgevallen in de lucht worden aangepakt, van de rol van artsen en cabinepersoneel tot het gebruik van medische kits en noodlandingen.

‘Stress verdient centrale plek in het consult’

Chronische stress, vaak gekoppeld aan sociale problemen, kan gezondheidsklachten veroorzaken. Feia Hemke pleit voor meer aandacht hiervoor in de spreekkamer en ontwikkelde tools om dit bespreekbaar te maken. “Hierdoor voorkom je onnodige medicalisering.”