DOQ

Zwangerschap geen obstakel voor medicamenteuze behandeling reumatoïde artritis

Met een paar aanpassingen is het mogelijk de medicamenteuze behandeling van vrouwen met reumatoïde artritis (RA) tijdens hun zwangerschap te continueren, toonde arts-onderzoeker Jeroen Smeele samen met hoofdonderzoeker dr. Radboud Dolhain van het Erasmus MC aan. “De ziekteactiviteit blijft hierdoor ook tijdens de zwangerschap laag tot zeer laag.”

Decennialang werd aangenomen dat zwangerschap een dempende werking heeft op de ziekteactiviteit van reumatoïde artritis (RA). “Die aanname berustte onder andere op het idee dat de zwangerschap de activiteit van het immuunsysteem op een wat lager pitje zet om afstoting van de vrucht te voorkomen”, vertelt arts-onderzoeker Jeroen Smeele. “Oudere medische literatuur leek dit idee te onderbouwen. Als gevolg daarvan werd het niet als een groot probleem ervaren dat de medicamenteuze therapie tijdens de zwangerschap moest worden gestopt ter bescherming van het ongeboren kind.”

Hoofdonderzoeker dr. Radboud Dolhain en arts-onderzoeker Jeroen Smeele

Bias door zelfrapportage

Tien jaar geleden verwezen de uitkomsten van de Rotterdamse PARA-studie (Pregnancy-induced Amelioration of Rheumatic Artritis) het idee over het gunstige effect van zwangerschap op de ziekteactiviteit bij RA echter naar het rijk der fabelen. “Gegevens van ruim 250 zwangere RA-patiënten toonden aan dat er tijdens de zwangerschap wel degelijk sprake was van aanzienlijke ziekteactiviteit. In ieder geval naar de huidige maatstaven. Zorgvuldige bestudering van de oudere literatuur liet zien dat de eerder gemelde spectaculaire dalingen berustten op bias door zelfrapportage van ziekteactiviteit door de zwangere vrouwen”, verklaart Smeele.

“De vrouwen werden vóór, tijdens en na de zwangerschap behandeld volgens het tegenwoordige treat-to-target principe”

Treat-to-target

Aangezien de aanhoudende ziekteactiviteit zowel schadelijk is voor de moeder als het kind, pleitte de uitkomsten van de PARA-studie voor het continueren van de medicamenteuze RA-behandeling tijdens de zwangerschap. Smeele: “Rond die tijd werd ook duidelijk dat een aantal belangrijke vormen van RA-medicatie, met name de TNF-α remmers en een aantal conventionele disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs), veilig gebruikt kunnen worden tijdens de zwangerschap.” Dit maakte de weg vrij voor het continueren van de medicamenteuze behandeling van RA tijdens zwangerschap. “In de PreCARA-studie, wat staat voor Preconception Counseling in Active RA, hebben we ruim 300 vrouwen met RA en een kinderwens begeleid en behandeld. Vrouwen die voorafgaand aan zwangerschap medicijnen gebruikten die niet veilig voor de vrucht zijn, zoals methotrexaat, stapten voor de zwangerschap over op medicatie die wel veilig is tijdens de zwangerschap. Vervolgens werden de vrouwen vóór, tijdens en na de zwangerschap behandeld volgens het tegenwoordige treat-to-target principe. Dat wil zeggen dat je de medicatie stapsgewijs ophoogt totdat de ziekteactiviteit laag genoeg is. In de praktijk betekent dit een DAS28CRP – dat is een gecombineerde uitkomstmaat voor de ontsteking in de gewrichten en ontstekingsparameters in het bloed – lager dan 2,6.”

“In de PreCARA-studie bleef de gemiddelde DAS28CRP keurig tussen de 2,15 en 2,30”

Geen of lage ziekteactiviteit

Deze aanpak heeft succes, blijkt uit het artikel dat Smeele en collega’s onlangs publiceerden in het vakblad Annals of Rheumatic Diseases. “De ziekteactiviteit was zowel voor, tijdens als in de eerste weken na de zwangerschap bij ongeveer 80 tot 90 procent van de vrouwen afwezig of laag. Dat is vergelijkbaar met het percentage patiënten in remissie buiten de zwangerschap en beter dan in de PARA-studie waar niet meer dan 30 tot 40 procent van de vrouwen geen of lage ziekteactiviteit vertoonden. En waar in de PARA-studie de gemiddelde DAS28CRP rond de 3,5 schommelde, dus ruim boven de huidige streefwaarde, bleef deze in de PreCARA-studie keurig tussen de 2,15 en 2,30. Op grond hiervan concluderen we medicamenteuze behandeling van RA tijdens de zwangerschap goed mogelijk is op een veilige manier en dat dit de ziekteactiviteit laag houdt.”

“We gaan nu bekijken welk percentage vrouwen met RA na één jaar zwanger is. Dit om duidelijk te maken of ook ‘rustige RA’ negatieve invloed heeft op fertiliteit”

Toekomstig onderzoek

Het volgende dat Smeele nu wil onderzoeken is of de betere behandeling ook de fertiliteit van vrouwen met RA verbetert. “In het PARA-cohortstudie bleek ongeveer 60 procent van de vrouwen met RA binnen één jaar zwanger te zijn geworden. Onder vrouwen zonder RA is dat ongeveer 90 procent. Subfertiliteit van vrouwen met RA is geassocieerd aan actieve ziekte en het gebruik van bepaalde medicatie, zoals NSAID’s. We gaan nu in het PreCARA-cohort bekijken wat het percentage vrouwen met RA is dat na één jaar zwanger is geraakt. Dat moet duidelijk maken of ook ‘rustige RA’ nog een negatieve invloed heeft op de fertiliteit. Hetzelfde geldt voor zwangerschapsuitkomsten, bijvoorbeeld het geboortegewicht, en -complicaties. Daarnaast zal uit grote databases, bijvoorbeeld van EMA en FDA, moeten blijken welke van de nieuwste anti-RA medicijnen, zoals JAK-remmers en IL6-remmers, veilig zijn tijdens de zwangerschap.”

Lees meer over:


Voor u geselecteerde artikelen

‘Bevolkings­onderzoek sluit onvoldoende aan bij mensen met verstande­lijke beperking’

Mensen met een verstandelijke beperking nemen veel minder vaak deel aan bevolkingsonderzoeken naar kanker dan de algemene bevolking, vertelt Amina Banda. Ook krijgen zij minder vaak vervolgonderzoek. “Deze groep kan allerlei barrières voor deelname ervaren.”

Vertragen, verdragen en verbinden in moeilijke gesprekken

In de palliatieve zorg spelen niet alleen emoties bij de patiënt een rol, maar ook bij de zorgverlener. Machteld Muller legt uit hoe zelfinzicht helpt bij verbinding met je patiënt. “Herkennen van je eigen ‘rode knoppen’ helpt om uit vervelende dynamieken te blijven.”

Hoe je medische misinformatie als zorgverlener kunt aanpakken

Waarom geloven mensen dat zonnebrandcrème gevaarlijk is, of wantrouwen ze bewezen interventies zoals vaccins? Tom van Bommel vertelt over de mechanismen achter zulke overtuigingen. “Technieken waarmee misinformatie zich verspreidt, kunnen óók ten goede worden ingezet.”

Casus: patiënte met dyspnoe naar de EHH

Een oudere obese vrouw presenteert zich op de Eerste Hart Hulp vanwege dyspnoe. Die begon twee weken geleden en was aanvankelijk inspanningsgebonden, nu ook bij platliggen. Ze plast nog maar kleine beetjes sinds drie dagen. Wat is uw diagnose?

Casus: patiënt met progressieve inspanningsdyspneu

Een patiënt presenteert zich met progressieve inspanningsdyspneu. Voorheen was hij in staat om zonder klachten te tennissen, nu ervaart hij kortademigheid bij stevig doorwandelen. Er is geen sprake van hoesten, sputumproductie of koorts. Wat is uw diagnose?

Uitgebreid bloedonderzoek met één simpele vingerprik

Capillaire bloedafname via een vingerprik blijkt bij meer dan 30 standaardbepalingen een goed alternatief voor venapunctie, concludeerde Martijn Doeleman. “Patiënten kunnen zelf de vingerprik doen. Gewoon thuis, wanneer het hen uitkomt.”

Cultuur­sensitieve zorg in de praktijk: lessen van Mammarosa

Taal- en cultuurverschillen kunnen de communicatie met zorgverleners flink bemoeilijken. Stichting Mammarosa biedt hierin uitkomst. Samia Kasmi vertelt hoe belangrijk cultuursensitieve communicatie is, en hoe artsen hierin het verschil kunnen maken.

‘Er is een trend naar meer visuele informatie’

“Voor patiënten blijkt de juiste toedieningsroute van een geneesmiddel niet altijd vanzelfsprekend te zijn”, vertellen Yara Mangindaan en Nike Everaarts-de Gruyter. Zij hielpen medicijnpictogrammen te ontwikkelen die ondersteunen bij goed gebruik van geneesmiddelen.

Werkbereidheid bij een crisis niet vanzelf­sprekend

Ziekenhuizen kunnen tijdens een crisis niet blind vertrouwen op hun personeel, concluderen Dennis Barten en Lindsy Engels. Werkbereidheid hangt sterk af van verschillende factoren. “Het is belangrijk om te ontdekken wat nodig is om voor te bereiden op crisissituaties.”

Casus: man met dysfonie­klachten

Een 42-jarige man komt op uw spreekuur met dysfonieklachten, twee maanden geleden ontstaan in een periode van veel hoesten. Aan het einde van de dag worden de klachten erger en het is lastig om een lang gesprek te voeren. Wat is uw diagnose?