Zwangerschap geen obstakel voor medicamenteuze behandeling reumatoïde artritis

Met een paar aanpassingen is het mogelijk de medicamenteuze behandeling van vrouwen met reumatoïde artritis (RA) tijdens hun zwangerschap te continueren, toonde arts-onderzoeker Jeroen Smeele samen met hoofdonderzoeker dr. Radboud Dolhain van het Erasmus MC aan. “De ziekteactiviteit blijft hierdoor ook tijdens de zwangerschap laag tot zeer laag.”

Decennialang werd aangenomen dat zwangerschap een dempende werking heeft op de ziekteactiviteit van reumatoïde artritis (RA). “Die aanname berustte onder andere op het idee dat de zwangerschap de activiteit van het immuunsysteem op een wat lager pitje zet om afstoting van de vrucht te voorkomen”, vertelt arts-onderzoeker Jeroen Smeele. “Oudere medische literatuur leek dit idee te onderbouwen. Als gevolg daarvan werd het niet als een groot probleem ervaren dat de medicamenteuze therapie tijdens de zwangerschap moest worden gestopt ter bescherming van het ongeboren kind.”

Bias door zelfrapportage

Tien jaar geleden verwezen de uitkomsten van de Rotterdamse PARA-studie (Pregnancy-induced Amelioration of Rheumatic Artritis) het idee over het gunstige effect van zwangerschap op de ziekteactiviteit bij RA echter naar het rijk der fabelen. “Gegevens van ruim 250 zwangere RA-patiënten toonden aan dat er tijdens de zwangerschap wel degelijk sprake was van aanzienlijke ziekteactiviteit. In ieder geval naar de huidige maatstaven. Zorgvuldige bestudering van de oudere literatuur liet zien dat de eerder gemelde spectaculaire dalingen berustten op bias door zelfrapportage van ziekteactiviteit door de zwangere vrouwen”, verklaart Smeele.

“De vrouwen werden vóór, tijdens en na de zwangerschap behandeld volgens het tegenwoordige treat-to-target principe”

Treat-to-target

Aangezien de aanhoudende ziekteactiviteit zowel schadelijk is voor de moeder als het kind, pleitte de uitkomsten van de PARA-studie voor het continueren van de medicamenteuze RA-behandeling tijdens de zwangerschap. Smeele: “Rond die tijd werd ook duidelijk dat een aantal belangrijke vormen van RA-medicatie, met name de TNF-α remmers en een aantal conventionele disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs), veilig gebruikt kunnen worden tijdens de zwangerschap.” Dit maakte de weg vrij voor het continueren van de medicamenteuze behandeling van RA tijdens zwangerschap. “In de PreCARA-studie, wat staat voor Preconception Counseling in Active RA, hebben we ruim 300 vrouwen met RA en een kinderwens begeleid en behandeld. Vrouwen die voorafgaand aan zwangerschap medicijnen gebruikten die niet veilig voor de vrucht zijn, zoals methotrexaat, stapten voor de zwangerschap over op medicatie die wel veilig is tijdens de zwangerschap. Vervolgens werden de vrouwen vóór, tijdens en na de zwangerschap behandeld volgens het tegenwoordige treat-to-target principe. Dat wil zeggen dat je de medicatie stapsgewijs ophoogt totdat de ziekteactiviteit laag genoeg is. In de praktijk betekent dit een DAS28CRP – dat is een gecombineerde uitkomstmaat voor de ontsteking in de gewrichten en ontstekingsparameters in het bloed – lager dan 2,6.”

“In de PreCARA-studie bleef de gemiddelde DAS28CRP keurig tussen de 2,15 en 2,30”

Geen of lage ziekteactiviteit

Deze aanpak heeft succes, blijkt uit het artikel dat Smeele en collega’s onlangs publiceerden in het vakblad Annals of Rheumatic Diseases. “De ziekteactiviteit was zowel voor, tijdens als in de eerste weken na de zwangerschap bij ongeveer 80 tot 90 procent van de vrouwen afwezig of laag. Dat is vergelijkbaar met het percentage patiënten in remissie buiten de zwangerschap en beter dan in de PARA-studie waar niet meer dan 30 tot 40 procent van de vrouwen geen of lage ziekteactiviteit vertoonden. En waar in de PARA-studie de gemiddelde DAS28CRP rond de 3,5 schommelde, dus ruim boven de huidige streefwaarde, bleef deze in de PreCARA-studie keurig tussen de 2,15 en 2,30. Op grond hiervan concluderen we medicamenteuze behandeling van RA tijdens de zwangerschap goed mogelijk is op een veilige manier en dat dit de ziekteactiviteit laag houdt.”

“We gaan nu bekijken welk percentage vrouwen met RA na één jaar zwanger is. Dit om duidelijk te maken of ook ‘rustige RA’ negatieve invloed heeft op fertiliteit”

Toekomstig onderzoek

Het volgende dat Smeele nu wil onderzoeken is of de betere behandeling ook de fertiliteit van vrouwen met RA verbetert. “In het PARA-cohortstudie bleek ongeveer 60 procent van de vrouwen met RA binnen één jaar zwanger te zijn geworden. Onder vrouwen zonder RA is dat ongeveer 90 procent. Subfertiliteit van vrouwen met RA is geassocieerd aan actieve ziekte en het gebruik van bepaalde medicatie, zoals NSAID’s. We gaan nu in het PreCARA-cohort bekijken wat het percentage vrouwen met RA is dat na één jaar zwanger is geraakt. Dat moet duidelijk maken of ook ‘rustige RA’ nog een negatieve invloed heeft op de fertiliteit. Hetzelfde geldt voor zwangerschapsuitkomsten, bijvoorbeeld het geboortegewicht, en -complicaties. Daarnaast zal uit grote databases, bijvoorbeeld van EMA en FDA, moeten blijken welke van de nieuwste anti-RA medicijnen, zoals JAK-remmers en IL6-remmers, veilig zijn tijdens de zwangerschap.”

Lees meer over: