‘Artsen kunnen patiënten explicieter uitnodigen om van samen beslissen een teamgesprek te maken’

Samen beslissen stelt de wensen van de kwetsbare oudere patiënt centraal, en niet het medisch handelen. Dit gespreksmodel wordt steeds vaker gebruikt door huisartsen en medisch specialisten. Het levert winst op voor de kwaliteit van leven, maar ook voor de zorgkosten. Vilans-onderzoeker Ruth Pel en taskforceleider Marleen Hems lichten toe wat de doorontwikkelde samen beslissen-pilot – inclusief een training voor artsen – op poliklinieken geriatrie in vijf ziekenhuizen inhoudt. Pilot-deelnemers physician assistant William van Aalst en internist-ouderengeneeskunde dr. Didy Jacobsen vertellen wat het hen heeft opgeleverd.

In 2017 ontwikkelde Marjolein van de Pol, destijds kaderhuisarts ouderengeneeskunde in het Radboudumc in Nijmegen, een dynamisch gespreksmodel voor gezamenlijke besluitvorming bij ouderen. In zes stappen kan de arts bij een oudere patiënt met een gezondheidsprobleem sámen met de patiënt en eventueel diens mantelzorger, een beslissing nemen over de benodigde behandeling of zorg.

De 6 stappen van samen beslissen met kwetsbare ouderen

Stap 1: Voorbereiding.
Kijk naar de voorgeschiedenis van je patiënt en naar de acute problemen. Controleer eerder gemaakte afspraken, die kunnen behulpzaam zijn om het gesprek te openen en richting te geven.
Stap 2: Doelen.
Bespreek met de patiënt dat er een gezondheidsprobleem is en dat er meerdere mogelijkheden zijn voor behandeling en zorg. Vertel hem dat het goed is om eerst een aantal algemene zaken te bespreken.
Stap 3: Keuze.
Vat samen wat er tot nu toe besproken is en leg de patiënt uit dat hij een keuze heeft. Maak duidelijk waar de keuze over gaat en formuleer het belangrijkste behandeldoel.
Stap 4: Opties.
Bepaal aan de hand van het behandeldoel wat de opties zijn en bespreekt de voor- en nadelen van elke optie.
Stap 5: Besluitvorming.
Vraag of de patiënt er klaar voor is om een beslissing te nemen. Misschien heeft hij meer tijd nodig en heeft hij nog vragen? Formuleer samen het besluit. Het kan zijn dat patiënt liever heeft dat de arts het besluit neemt. Benoem dit dan expliciet en sluit aan bij de waarden en doelen van de patiënt.
Stap 6: Evaluatie.
Spreek met de patiënt of hij tevreden is over het gesprek en het genomen besluit.
Bekijk hier de uitgebreide beschrijving van het stappenplan.

Ruth Pel, verplegingswetenschapper en onderzoeker bij kenniscentrum Vilans en afdeling ouderengeneeskunde van het Amsterdam UMC, locatie AMC, deed onderzoek naar het proces van samen beslissen bij consulten op de polikliniek geriatrie in twee ziekenhuizen. Zij observeerde vooraf hoe samen beslissen plaatsvond. Daarna ontwikkelde ze een training voor geriaters en maakte ze een informatiefolder voor patiënten met een vragenlijst die hen helpt nadenken over hoe zij hun eigen gezondheid ervaren, en waar ze het over willen hebben in het gesprek met de arts. In het daaropvolgende onderzoek evalueerde Pel de voortgang van het samen beslissen.

Partnerschap

Na de training zag Pel dat het beter lukte om de behandeldoelen met de patiënt te bespreken evenals de voor- en nadelen van alle behandelopties. Ook lukte het goed om uiteindelijk samen een besluit te nemen. Desondanks bleef het moeizaam om een partnerschap aan te gaan met de patiënt en het gesprek een teamgesprek te laten zijn. De artsen lieten niet duidelijk genoeg merken dat zij samen met de patiënt een besluit zouden nemen. Dat kan explicieter, aldus Pel. “Zij zouden bijvoorbeeld kunnen zeggen: ‘U hebt kennis van u zelf, ik heb medische kennis, dat hebben we allebei nodig om samen te beslissen.’” Pel vermoedt dat door veel tijd te nemen voor het bespreken van de behandeldoelen de artsen denken dat de patiënt zich al voldoende uitgenodigd voelt om mee te denken.

“Mijn boodschap naar ziekenhuizen is dat de arts wél de folder moet bespreken. De oudere zelf doet of durft dat niet”

Verplegingswetenschapper en Vilans-onderzoeker Ruth Pel

Voorbereiding patiënt

Het gebruik van de patiëntenfolder bleek nog weinig succesvol. Ongeveer 40 procent van de patiënten herinnerde niet dat ze de folder had gekregen. De helft had de ingevulde vragenlijst meegenomen naar het gesprek, van hen vond tweederde de folder goed en duidelijk. Toch kwam bij slechts 12 procent de voorbereiding van de patiënt ter tafel. “Dat is heel jammer”, zegt Pel. “De dokter vraagt er niet naar en de patiënt durft het niet op tafel te leggen. Het is voor patiënten nog niet gebruikelijk om goed voorbereid naar het spreekuur te gaan. Mijn boodschap naar de ziekenhuizen is daarom dat de arts wél de folder moet bespreken. De oudere zelf doet of durft dat niet.”

Implementatieprogramma

De onderzoeksresultaten werden verwerkt in het implementatie programma ‘Samen beslissen met de PROM TOPICS-SF’ waaraan vijf poliklinieken geriatrie meewerkten. De patiëntenfolder werd gecombineerd met een vragenlijst naar de ervaren gezondheid van ouderen, de PROM TOPICS-SF. Deze vragenlijst kunnen ouderen zowel op papier als digitaal invullen voorafgaand aan hun afspraak in het ziekenhuis. De training samen beslissen voor artsen werd omgebouwd naar een e-learning met virtuele oefenscenario’s.

Bewustwording

Marleen Hems was in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven als taskforceleider betrokken bij de pilot. Zij was nog in opleiding tot geriater. Om die reden kan zij zelf niet echt het verschil met de werkwijze voor de pilot aangeven, maar ze weet dat wel van de andere geriaters. “Geriaters zijn zich altijd wel bewust van welke patiënt ze voor zich hebben, wat de somatische problemen zijn, wat de kwaliteit van leven is, wat iemand belangrijk in zijn leven vindt en hoe daar met de behandeling op in te spelen.” De training Samen Beslissen leverde wel enkele eyeopeners op, maar het gaat volgens Hems om nuances. “De vraag ‘Heeft u nog vragen?’, die we gewend waren te stellen, geeft aan dat het gesprek klaar is en de patiënt kan gaan. ‘Heeft u vragen?’, is dan beter.”

“Sommige patiënten willen alleen de voor- en nadelen van de opties horen en het verder zelf uitzoeken, anderen willen wel de opties horen, maar de arts mag beslissen”

Taskforceleider Marleen Hems

Weg van automatismen

Verder gingen de geriaters alle behandelopties met de patiënt uitgebreider bespreken. “We leerden om bewuster een gesprek te voeren en het gesprek net wat anders in te steken. In de praktijk val je soms terug op automatismen. Dan is het fijn om een stappenplan te hebben waarmee je tevoren kan kijken hoe je het gesprek aan wilt pakken.” Daarbij is het volgens Hems voor artsen goed om te weten in hoeverre patiënten samen willen beslissen. “Sommige willen alleen de voor- en nadelen van de opties horen en het verder zelf uitzoeken, anderen willen wel de opties horen, maar de arts mag beslissen.”

Actiever

De arts heeft slechts een aandeel in het gesprek, vindt Hems. De patiënt speelt evenzeer een grote rol om volgens het principe van samen beslissen te kunnen werken. “Het is belangrijk dat zij zich meer bewust worden dat ze een bijdrage aan het gesprek kunnen leveren. Sommige zijn dat al, anderen laten alles graag aan de dokter over. Artsen willen graag dat die patiënten ook actiever meedenken.”

Vragenlijsten

Daarvoor diende in de pilot de folder die patiënten thuis konden invullen met vragen over wat ze belangrijk vinden om met de arts te bespreken, over de kwaliteit van leven en wat nodig is om deze te verbeteren. Daarnaast kregen patiënten in het project de mogelijkheid om op de polikliniek digitaal de TOPICS-vragenlijst in te vullen over onder meer algemene gezondheid, pijn, geheugen, ADL, IADL en stemming. Het principe van beide vragenlijsten is goed, meent Hems, maar voordat er wordt gestart met het gebruik van de vragenlijsten moet goed worden nagedacht over de uitvoerbaarheid in de dagelijkse praktijk.

“Je wilt het zoveel mogelijk invoegen in de dagelijkse routine zonder extra werkbelasting; in ieder ziekenhuis gaf dat verschillende uitdagingen”

Taskforceleider Marleen Hems

Uitvoerbaarheid

Hems die inmiddels als geriater in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis in Tilburg werkt, dat ook aan het pilotproject meedeed, weet dat daar de TOPICS-vragenlijst door patiënten op papier werd ingevuld en nadien door een medewerker online moest worden ingevoerd. “Als de gegevens nog door een medewerker moeten worden ingevoerd geeft dat extra werkbelasting. Bij het implementeren van een nieuw project wil je dat zoveel mogelijk invoegen in de dagelijkse routine zonder extra werkbelasting; in ieder ziekenhuis gaf dat verschillende uitdagingen.”

Ervaringen van artsen en zorgprofessionals in de pilot

In het Radboudumc waren William van Aalst, physician assistant en internist-ouderengeneeskunde dr. Didy Jacobsen betrokken bij het pilotonderzoek. Zij gebruikten de methode op de polikliniek Geriatrie en in de preoperatieve poli hoofdhalsoncologie. Voor Jacobsen vormt de aanpak een goede basis voor het gesprek omdat het met weinig moeite goed inzicht geeft in het functioneren van patiënten en wat onderwerpen zijn om nader te bespreken. “Maar TOPICS-SF alleen is te weinig, je hebt de complete geriatrische analyse nodig.” Het liefst ziet ze dat patiënten de TOPICS-SF vragenlijsten vóór het consult invullen. “Dan kan je je goed voorbereiden op het gesprek.” Verder zou ze graag zien dat TOPICS-SF verder wordt ontwikkeld met ondersteunend beeldmateriaal voor de patiënten en in een digitaal dashboard wordt ingebouwd. De vragenlijst moet dan voor ieder consult opnieuw worden ingevuld. “De patiënt kan dan bij het invullen terugzien wat hij eerder heeft geantwoord en de arts kan, wanneer hij of zij de patiënt terugziet, het verschil ten opzichte van de vorige keer en ten opzichte van andere patiënten beoordelen.”

“Op de poli in een regionaal ziekenhuis waar de patiënt heel lang wordt gevolgd, is de methode beter op zijn plaats”

Physician assistant William van Aalst

Geen behandelkeuze

Van Aalst vindt de methode zeker van meerwaarde, maar wat lastig toe te passen bij de categorie patiënten die hij in het Radboudumc ziet. “Wij zien patiënten vaak eenmalig om een diagnose vast te stellen. Wij doen een inschatting voor onze collega’s en maken geen behandelkeuze. En ook al zouden wij met de patiënt een keuze maken, als de patiënt terug naar de huisarts gaat, dan mis je in hoeverre de beslissing heeft bijgedragen aan de doelen van de patiënt. Op de poli in een regionaal ziekenhuis waar de patiënt heel lang wordt gevolgd, is het beter op zijn plaats.”

Goed als hulpmiddel

Laat niet weg dat het gespreksmodel een goed vertrekpunt is, bijvoorbeeld voor de gesprekken die hij voert tijdens het preoperatieve spreekuur van patiënten met hoofdhalskanker. “Maar ook dan is het slechts een hulpmiddel. Als een patiënt om wat voor reden dan ook niet in gesprek wil, blokkeert deze juist bij het doorlopen van al die stappen. Dan moet je het toch hebben van je gespreks- en luistervaardigheden om je een goed beeld te vormen van de situatie.”

“Het zou fijn zijn als álle zorgverleners bij kwetsbare ouderen op dezelfde manier werken en zich richten op zorg die er voor de patiënt toe doet”

Verplegingswetenschapper en Vilans-onderzoeker Ruth Pel

Ook in huisartspraktijken

Zijn ervaring is dat patiënten de gesprekken op basis van de vragenlijst erg waarderen. “Ze noemen het een fijn gesprek omdat we meer tijd nemen en breder kijken dan orgaanspecialisten. Ik vraag patiënten vaak om na drie of zes maanden nog eens een vragenlijst op te sturen om te zien of ze na de operatie weer terug zijn op het niveau dat ze zouden willen bereiken. Dat 80 procent dat ook doet, betekent dat ze het belangrijk vinden.” De pilot wordt inmiddels uitgebreid naar twintig ziekenhuizen en word gedragen door de Nederlandse vereniging voor Klinische Geriatrie. Plan is om de methode later ook uit te rollen in huisartspraktijken. Pel: “Het zou fijn zijn als alle zorgverleners bij kwetsbare ouderen op dezelfde manier werken en zich richten op zorg die er voor de patiënt toe doet. Het zou dan fijn zijn als de informatie ook in het ziekenhuis belandt, zodat artsen in acute situaties, wanneer mensen moeilijk aanspreekbaar zijn, ook weten wat de patiënt zou willen.”

---

Voor de pdf met de zes stappen van samen beslissen, overige tools en recente informatie, zie de verzamelpagina van Vilans over samen beslissen.

Lees meer over: