Aspirine en heparine onveilig bij katheter­behande­ling na hersen­infarct

Het toedienen van aspirine en heparine bij een intra-arteriële trombectomie voor een groot herseninfarct kan leiden tot een verhoogd risico op hersenbloedingen. Dat blijkt uit onderzoek van het Erasmus MC. De resultaten zijn onlangs gepubliceerd in The Lancet.

Intra-arteriële trombectomie is een effectieve interventie bij grote herseninfarcten. Desondanks is meer dan de helft van de behandelde patiënten drie maanden na de interventie nog steeds invalide of overleden. Deze katheterbehandeling kan een nieuw infarct veroorzaken. Bovendien kan een proces optreden dat incomplete microvasculaire reperfusie heet: het principe dat de doorstroming in de kleine vaten achter een trombus na oplossing niet goed op gang komt.

Voor- en nadelen

Van oudsher is de gedachte dat bloedverdunnende medicatie zoals aspirine of heparine deze twee processen zou kunnen stoppen, zodat de doorstroming zich kan herstellen. Maar tegelijkertijd is bekend dat deze medicatie bij patiënten na een herseninfarct de kans op een symptomatische bloeding juist kan vergroten. Deze potentiële voor- en nadelen waren tot dusver nog niet goed in kaart gebracht, met onduidelijkheid en een grote praktijkvariatie als gevolg. “Eerdere studies die positieve effecten van periprocedureel gebruik van bloedverdunners lieten zien, waren observationeel van aard en niet zo robuust”, zegt promovendus en arts-assistent Wouter van der Steen. “Bovendien is het gebruik van bloedverdunners bij katheterbehandelingen van een herseninfarct overgewaaid vanuit katheterbehandelingen bij onder andere het hart. De interventie had nooit echt een plaats in onze richtlijnen. In sommige centra gebruikten alle interventieradiologen heparine bij de behandeling van een herseninfarct, elders bijna niemand.”

Klinische trial

Ruimte voor verbetering en verduidelijking was er dus zeker. Reden voor onderzoekers van het Erasmus MC, waaronder Van der Steen, om de MR CLEAN-MED-studie te starten. Aan deze klinische trial deden patiënten mee die op de spoedeisende hulp kwamen met een herseninfarct en voldeden aan de criteria voor een katheterbehandeling. De MR CLEAN MED-studie was een prospectieve, gerandomiseerde trial met geblindeerde beoordeling van uitkomsten (PROBE). De patiënten kregen wel of geen aspirine, en daarnaast geen, een lage, of een gemiddelde dosis heparine.

Vinger aan de pols

De onderzoekers streefden naar een groepsgrootte van 1500 patiënten, maar hielden vinger aan de pols via een onafhankelijke veiligheidscommissie, die regelmatig tussentijds de data analyseerde. Deze gaf na de inclusie van 628 patiënten het advies om de uitvoerende commissie van de studie te deblinderen, waarna de onderzoekers besloten om de studie te stoppen.

Vaker hersenbloedingen

Bij patiënten die aspirine of heparine toegediend kregen, bleken op het moment van sluiten van de studie twee keer zo vaak ernstige hersenbloedingen voor te komen dan bij patiënten die geen aspirine of heparine kregen; respectievelijk 14 en 13 procent versus 7 procent in de controlegroepen. Daarnaast vonden de onderzoekers geen aanwijzingen dat de patiënten betere uitkomsten hadden na toedienen van aspirine of heparine.

Verhoogd risico

De reden dat aspirine en heparine kunnen leiden tot een hersenbloeding is inherent aan deze middelen, zegt Van der Steen. “Bij afsluiting van een bloedvat sterft het gebied daarachter af. Dat zorgt ook voor broosheid van de vaten, wat een risico op een bloeding geeft. Dat risico wordt alleen maar groter bij het toedienen van bloedverdunners. Dat we nu weten dat de potentiële voordelen niet opwegen tegen het verhoogde risico op een hersenbloeding, maakt het extra belangrijk dat we deze studie hebben gedaan.”

“Ik verwacht dat veel Nederlandse interventieradiologen hun werkwijze nu al hebben aangepast”

Richtlijnen

Van der Steen verwacht dat de bevindingen uit de MR CLEAN-MED-studie op termijn zullen worden opgenomen in de richtlijnen. In de tussentijd verwacht hij wel al dat interventieradiologen de bevindingen meenemen in de dagelijkse praktijk. “Het overgrote deel van hen is betrokken geweest bij deze studie, dus zij weten ook van de conclusies. Bovendien hebben we ze gepresenteerd op vakcongressen. Ik verwacht daarom dat veel Nederlandse interventieradiologen hun werkwijze nu al hebben aangepast.” Voor overige artsen, die betrokken zijn bij de zorg rond grote herseninfarcten, kan het goed zijn te inventariseren wat het standaardbeleid is in hun ziekenhuis.

“Wij adviseren het reguliere gebruik van aspirine en heparine bij katheterbehandelingen voor een herseninfarct te vermijden”

Tot slot

De resultaten van de MR CLEAN-MED-studie gaan niet over het gebruik van plaatjesremmers of anticoagulantia na de acute fase van een herseninfarct, benadrukt Van der Steen. “Die behandeling is bewezen veilig en blijft belangrijk om een nieuw infarct te voorkomen. Wij adviseren het reguliere gebruik van aspirine en heparine bij katheterbehandelingen voor een herseninfarct te vermijden.”

Referentie: Safety and efficacy of aspirin, unfractionated heparin, both, or neither during endovascular stroke treatment (MR CLEAN-MED): an open-label, multicentre, randomised controlled trial

Lees meer over: