‘Behandeling van acuut myocard­infarct is niet bij iedere oudere zinvol’

Een derde van de patiënten met een acuut myocardinfarct is 75 jaar of ouder. Dat aantal neemt met de voortschrijdende vergrijzing alleen maar toe. Maar niet iedere oudere met een acuut myocardinfarct heeft baat bij een behandeling, stelt Marielle Emmelot-Vonk, hoogleraar Klinische geriatrie in het UMC Utrecht. “Cardiologen dienen zich bij kwetsbare ouderen af te vragen of een dotterbehandeling wel altijd zinvol is.”

In 2023 was bijna 20% van de 33 duizend ziekenhuisopnames vanwege een acuut myocardinfarct bij patiënten van 80 jaar en ouder. Cardiologen zijn vaak onzeker over of en hoe ze deze ouderen moeten behandelen, weet Marielle Emmelot-Vonk. “Dotteren, ofwel een percutane coronaire interventie (PCI), is de gangbare behandeling voor ouderen met een acuut myocardinfarct. We weten uit onderzoek dat die behandeling kan leiden tot minder overlijdens, minder nieuwe infarcten en minder CVA’s. Dus op basis van deze uitkomsten is het zeker zinvol om te behandelen. De richtlijnen zeggen daarom ook dat je deze ouderen in principe moet dotteren, net als volwassenen.”

Handvol studies

Tegelijkertijd is er weinig wetenschappelijk bewijs of dotteren bij 80-plussers met een acuut myocardinfarct wel altijd zo verstandig is, benadrukt Emmelot-Vonk. “Er is slechts een handvol studies, en we weten niet zeker of de ouderen die daarin zijn geïncludeerd representatief zijn voor de gehele doelgroep. Vaak betreft dat relatief gezonde ouderen. Ouderen met multimorbiditeit of een kwetsbare gezondheid doen zelden mee aan onderzoeken.”

Daar komt bij dat in de onderzoeken vooral is gekeken naar harde uitkomstmaten, zoals sterfte en de frequentie van nieuwe infarcten. “Er zijn echter geen studies gedaan naar de kwaliteit van leven van ouderen die zijn gedotterd. Kunnen ze weer naar huis, kunnen ze zelfstandig functioneren, zijn ze cognitief achteruitgegaan? We weten het niet. Maar dat zijn de uitkomstmaten waar ik als klinisch geriater het meest in ben geïnteresseerd. Wat heeft dotteren voor zin als de oudere er in zijn dagelijks functioneren niet door verbetert, maar er alleen maar slechter door is geworden?”

“Er is geen duidelijk verschil in overleving tussen NSTEMI-patiënten die wel of niet gedotterd zijn”

STEMI en NSTEMI

Om cardiologen meer handvatten te geven over welke ouderen ze beter wel of niet kunnen behandelen, heeft Emmelot-Vonk het wetenschappelijke bewijs op een rij gezet. Tijdens de Geriatriedagen van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) in februari van dit jaar presenteerde ze haar bevindingen.

Emmelot-Vonk maakt in haar analyse onderscheid tussen patiënten bij wie de kransslagader volledig is afgesloten (‘ST-elevation myocardial infarction’, STEMI) en patiënten bij wie de kransslagader niet volledig of tijdelijk is afgesloten (‘non-ST-elevation myocardial infarction’, NSTEMI). “Bij STEMI-patiënten telt iedere seconde. Hoe korter de vaatafsluiting duurt, hoe minder hartschade er optreedt. Bij NSTEMI-patiënten heb je iets meer tijd, omdat het gebied achter de gedeeltelijke afsluiting nog zuurstof krijgt.”

Dotteren, tenzij…

Een van de conclusies van de meta-analyse van Emmelot-Vonk is dat bij patiënten met STEMI, ongeacht hun leeftijd, PCI de uitkomst qua overleving en afname van nieuwe infarcten drastisch verbetert. “Met daarbij dus de kanttekening dat er weinig studies zijn gedaan, zeker bij oudere en kwetsbare patiënten. Vanuit deze studies zijn er ook nauwelijks data over comorbiditeit en kwetsbaarheid. Mijn advies aan cardiologen is daarom: bij STEMI-patiënten dotteren, tenzij… Want er kunnen altijd redenen zijn waarom je dat bij die ene patiënt niet verstandig vindt om te doen.”  

Bij NSTEMI-patiënten trekt Emmelot-Vonk een andere conclusie. Uit de door haar geanalyseerde studies blijkt dat er geen duidelijk verschil is in overleving tussen NSTEMI-patiënten die wel of niet gedotterd zijn. “Om hierin de juiste afweging te maken is het verstandig om nader onderzoek te doen naar de algehele conditie van deze patiënt voordat je al dan niet besluit tot hartkatheterisatie en eventueel PCI. Is hij kwetsbaar, zijn er andere problemen of omstandigheden waarmee je rekening dient te houden?”

“Met een Clinical Frailty Scale kun je snel achterhalen of je te maken hebt met een vitale of kwetsbare oudere”

‘Clinical Frailty Scale’

Dat klinkt verhelderend, alleen: hoe weet de cardioloog of een oudere kwetsbaar is? Hoe stel je dat vast? “Mijn advies aan hen is om hiervoor de zogenoemde ‘clinical frailty scale’ te gebruiken. Dat is een kort en eenvoudig af te nemen vragenlijst, met een cijferscore van 1 – 9. Daarmee je ook in spoedsituaties zoals op de Spoedeisende Hulp (SEH) of op de hartbewaking snel kunt achterhalen of je te maken hebt met een vitale of kwetsbare oudere  Mede op basis van de score van deze schaal kun je een betere afweging maken wat voor deze patiënt het beste is: wel of niet behandelen. Patiënten met een score van 5 of hoger worden als “kwetsbaar” aangemerkt. Bij hen is een ingreep waarschijnlijk niet verstandig. Ook kun je natuurlijk altijd de hulp van de geriater vragen om mee te denken over de beste behandeling voor deze patiënt.”

Proactieve zorgplanning

En de ouderen zelf, willen zij wel altijd behandeld worden na een acuut myocardinfarct? “Daar is weinig onderzoek naar gedaan. Wel weten we uit onderzoeken bij andere invasieve behandelingen zoals heupoperaties of oncologische behandelingen dat ouderen het vooral belangrijk vinden dat ze zoveel mogelijk zelfstandig kunnen blijven wonen. En dat ze de dingen kunnen blijven doen die ze vóór de ingreep deden. Veel ouderen vinden dat belangrijker dan zo lang mogelijk te blijven leven.”

Zulke gesprekken met ouderen kunnen uiteraard niet gevoerd worden als er acuut gehandeld moet worden. Daarom pleit Emmelot-Vonk voor tijdige gesprekken met ouderen en naasten over hun wensen en behandeldoelen, voordat ze mogelijk kwetsbaar zijn geworden. “We noemen dat proactieve zorgplanning.”

De beste keuze

Emmelot-Vonk ziet voor deze gesprekken een belangrijke rol weggelegd voor de huisarts. “Die heeft vaak een jarenlange vertrouwensband met de patiënt opgebouwd. En de ervaring leert dat het werkt. Als deze informatie meekomt tijdens opname van de oudere in het ziekenhuis, vergemakkelijkt dat de besluitvorming aldaar om de juiste behandelkeuze te maken voor de oudere. Een keuze waarover achteraf iedereen kan zeggen: ja, dit was de beste keuze. Hiermee hebben we de patiënt het beste kunnen helpen.”

Lees meer over: