Benader oudere patiënt met dikkedarmkanker multidisciplinair

Langere tijd was er terughoudendheid in het intensief behandelen van oudere patiënten met dikkedarmkanker; zij werden geacht een dergelijke intensieve behandeling niet aan te kunnen. Veranderde operatietechnieken, betere perioperatieve zorg en meer aandacht voor kwetsbaarheid en individuele wensen hebben dit beeld gekanteld, laat Stijn Ketelaers in zijn recente proefschrift zien.

Een operatie vormt nog steeds de hoeksteen van de behandeling bij (de meeste patiënten met) dikke darmkanker. Soms is een behandeling met bestraling en/of chemotherapie nodig. Ruim 40% van de patiënten is ouder dan 75 jaar. “Studies uit het begin van deze eeuw lieten zien dat de uitkomsten van de operatie bij oudere patiënten, in termen van mortaliteit, morbiditeit en kwaliteit van leven, minder gunstig waren dan bij jongere patiënten”, vertelt Ketelaers, momenteel arts-assistent bij de afdeling Chirurgie in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. “Dat heeft in de praktijk geleid tot enige terughoudendheid bij behandelaren om oudere patiënten met dikkedarmkanker intensief te behandelen. Het risico hiervan is dat een deel van de oudere patiënten mogelijk onderbehandeld wordt.”

Omslag

Het afgelopen decennium is er het een en ander veranderd in onder andere het operatieve en perioperatieve deel van de behandeling bij dikkedarmkanker. “Doorgaans gebeurt de ingreep nu via een kijkoperatie, hetgeen minder belastend is voor de patiënt en tot een sneller herstel leidt. Daarnaast is de perioperatieve zorg verbeterd door de introductie en implementatie van Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocollen. Vóór de operatie wordt de patiënt tegenwoordig in een zo goed mogelijke conditie gebracht en rondom de operatie is de zorg erop gericht de patiënt zo snel mogelijk weer op de been te krijgen. Zeker de oudere patiënt lijkt hier relatief veel profijt van te hebben. Tenslotte is er meer aandacht gekomen voor de mate van kwetsbaarheid van de patiënt en de eventuele wensen en voorkeuren van de patiënt ten aanzien van de behandeling van darmkanker.”

Twee tijdvakken

Om na te gaan of en hoe de genoemde veranderingen van invloed zijn geweest op de dagelijkse praktijk, vergeleek Ketelaers in zijn promotieonderzoek retrospectief de uitkomsten van de behandeling van oudere (≥75 jaar) en jongere (<75 jaar) patiënten uit twee tijdvakken (2006-2012 en 2013-2017) met elkaar. “Daarbij zagen we om te beginnen dat de mortaliteit in de eerste 30 en 90 dagen na de operatie in het meer recente tijdvak bij de oudere patiënten significant was afgenomen ten opzichte van die in het eerste tijdvak, terwijl die voor de jongere patiënten ongeveer gelijk was gebleven. In lijn daarmee was de relatieve 1-jaars overleving in het recentere tijdvak inmiddels vergelijkbaar voor beide leeftijdsgroepen.”

Dit geldt overigens niet voor patiënten met een lokaal gevorderd (cT4) of recidiverend rectumcarcinoom, zag Ketelaers in zijn cijfers. “Bij deze vormen van endeldarmkanker, die vaak intensieve behandelingen en uitgebreide en complexe operaties nodig hebben, was de 1-jaars mortaliteit in beide tijdsvakken bij de oudere patiënten nog altijd hoger dan bij de jongere patiënten. Daarbij was de doodsoorzaak bij oudere patiënten doorgaans niet de kanker maar een complicatie als gevolg van de behandeling, terwijl bij de jongere patiënten het terugkeren van de ziekte de belangrijkste doodsoorzaak was.”

“We moeten oudere patiënten laagdrempelig multidisciplinair benaderen”

Kwetsbaarheid bepalen

Ketelaers zei het al, de verbeterde uitkomsten bij de oudere patiënt zijn voor een deel het gevolg van meer aandacht voor de mate van kwetsbaarheid van de patiënt. “We zijn steeds beter in staat om kwetsbaarheid in te schatten. Daarnaast zijn we steeds beter in staat om de behandeling op de kwetsbaarheid van de patiënt aan te passen. In een retrospectieve studie die we hebben uitgevoerd, zagen we bij ruim 40% van de oudere patiënten met dikkedarmkanker een verhoogd risico op kwetsbaarheid. Bij een deel van hen werd de behandeling daarom aangepast of werd de conditie van de patiënt voor de operatie geoptimaliseerd.” Ondanks de beschikbare meetinstrumenten blijft het voor de individuele chirurg soms lastig de kwetsbaarheid van een oudere patiënt goed in te schatten, weet Ketelaers. “Daarom moeten we oudere patiënten laagdrempelig multidisciplinair benaderen, zeker patiënten met een verhoogd risico op kwetsbaarheid. Geriater, chirurg, oncoloog en eventueel radiotherapeut moeten samen op zoek naar de beste behandeling voor de individuele patiënt.”

“De kwaliteit van het resterende leven en de doelen hierin wegen vaak zwaarder dan de duur ervan.”

Kwaliteit van leven

Bij dat laatste hoort uiteraard ook het overleg met de patiënt zelf, benadrukt Ketelaers. “De rol van de patiënt zelf, oud of jong, is de afgelopen jaren toegenomen. Er is nu meer aandacht voor wat de patiënt zelf wel of niet wil, welke behandeling en eventuele complicaties de patiënt acceptabel vindt en welke niet. Gelukkig zijn er tegenwoordig diverse behandelopties mogelijk, zeker bij de behandeling van endeldarmkanker. Ook moeten we breder kijken dan alleen naar de mortaliteit en morbiditeit. Met name de kwaliteit van het resterende leven en de doelen hierin wegen voor menig oudere patiënt vaak zwaarder dan de duur ervan.”

Referentie: Ketelaers SHJ. The treatment of elderly patients with colorectal cancer: A step towards personalised management.  2023. Maastricht University.

Lees meer over: