Bij klep-in-klep TAVI vindt niet vaak permanente pacemakerimplantatie plaats

Redactioneel

4 mei 2021

Bij een klep-in-klep transkatheter aortaklep-vervanging (TAVI) was niet zo vaak een permanente pacemakerimplantatie nodig, en nog minder vaak bij gebruik van een nieuwe generatie transkatheter hartklep. Verder is in het VIVID-register gevonden dat na een permanente pacemakerimplantatie het overlijdensrisico enigszins toenam.

Een permanente pacemakerimplantatie is nog steeds een van de belangrijkste beperkingen van een TAVI. Er zijn echter weinig gegevens over permanente pacemakerimplantatie na klep-in-klep TAVI, vooral bij het gebruik van nieuwste generatie transkatheter hartkleppen.

VIVID-register

Het Valve-in-Valve International Database (VIVID)-register is een samenwerking van 180 centra uit Amerika, Europa (ook Nederland), het Midden-Oosten, Azië, Afrika en Oceanië. Veel verschillende soorten ballon-expandeerbare kleppen (Cribier-Edwards, Sapien, Sapien XT, Sapien 3, Myval) en zelfexpanderende kleppen (CoreValve, Evolut R/Pro, Portico, Engager, Symetis Acurate, Acurate Neo, JenaValve, Lotus, Allegra, Direct Flow) werden geïmplanteerd. Alle transkatheter hartkleppen behalve CoreValve, Cribier-Edwards, Sapien en Sapien XT werden beschouwd als nieuwe generatie transkatheter hartkleppen.

De bijna 2000 geanalyseerde patiënten hadden in het verleden nog geen permanente pacemakerimplantatie gekregen en ondergingen in de periode 2007-2020 een klep-in-klep TAVI. Bij 6,4% van deze patiënten werd na de TAVI een permanente pacemaker geïmplanteerd.

Risico op permanente pacemakerimplantatie

Na implantatie van een nieuwe generatie transkatheter hartklep vond significant minder vaak een permanente pacemakerimplantatie plaats (4,7% vs. 7,4%; p = 0,017). Dit verschil was voornamelijk gerelateerd aan een lager percentage permanente pacemakerimplantaties met de Evolut R/Pro in vergelijking met de CoreValve (3,7% versus 9,0%; p = 0,002). Er waren geen significante verschillen in percentages permanente pacemakerimplantaties tussen nieuwere generatie ballon- en zelfexpanderende transkatheter hartkleppen (6,1% vs. 3,9%; p = 0,18).

In de multivariabele analyse gingen de volgende factoren gepaard met een toegenomen risico op een permanente pacemakerimplantatie:

hogere leeftijd (odds ratio 1,05 voor iedere toename van één jaar; p = 0,001);
grotere omvang van de transkatheter hartklep (OR 1,10; p = 0,02); en
rechterbundeltakblok in het verleden (OR 2,04; p = 0,05).

Er waren geen verschillen in de mortaliteit na 30 dagen tussen de groepen die wel of geen permanente pacemakerimplantatie kregen (4,7 versus 2,7%; p = 0,19). Wel werd gedurende de follow-up een trend voor een hoger overlijdensrisico gevonden bij patiënten die een permanente pacemakerimplantatie kregen (hazard ratio: 1,39; p = 0,04; p = 0,08 na correctie voor leeftijdsverschillen tussen de groepen).

Verklaringen en monitoring

In klinische studies en andere registers is gevonden dat na een klep-in-klep TAVI minder vaak een permanente pacemakerimplantatie plaatsvindt dan na een TAVI in een natieve klep. Dit kan te wijten zijn aan het feit dat de TAVI in een chirurgisch frame minder direct contact heeft met het geleidingssysteem en aan een gunstiger positionering die wordt vergemakkelijkt door het gevisualiseerde gestente frame van een chirurgische klep onder fluoroscopie.
Na een permanente pacemakerimplantatie is een zorgvuldig monitoring nodig van aan de pacemakerimplantatie gerelateerde ventriculaire disfunctie. Dat laatste kan vooral schadelijk zijn bij hoogrisicopatiënten die een klep-in-klep TAVI hebben gekregen en vaker in aanmerking komen voor aanvullende interventies, zoals resynchronisatietherapie.

Referentie: Alperi A, Rodés-Cabau J, Simonato M, et al. Permanent Pacemaker Implantation Following Valve-in-Valve Transcatheter Aortic Valve Replacement: VIVID Registry. J Am Coll Cardiol. 2021;77:2263-2273. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33958122/, https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.03.228