Expertise bundelen voor optimale behandeling van longkankermutaties

Op dit moment bestaat er in Nederland nog veel variatie in de inzet, uitvoering en interpretatie van de onderzoeken om specifieke (zeldzame) mutaties bij longkanker op te sporen waarvoor een doelgerichte behandeling bestaat. “Elke patiënt met longkanker verdient de beste behandeling, en daarvoor is optimale diagnostiek nodig”, meent prof. dr. Joachim Aerts. Hij legt uit hoe met centralisatie van de zorg straks meer patiënten met zeldzamere mutaties gerichter behandeld kunnen worden.

“Al langere tijd zijn longartsen bezig om te kijken hoe de zorg voor patiënten met longkanker met zeldzame mutaties verbeterd kan worden”, vertelt prof. dr. Joachim Aerts, hoogleraar Longgeneeskunde in het Erasmus MC te Rotterdam. “Zeker nu bij elkaar opgeteld de zeldzame mutaties verantwoordelijk zijn voor circa 10 tot 15% van alle longkankergevallen. Binnen de longartsenvereniging is afgesproken dat patiënten met dergelijke zeldzame varianten van longkanker in expertisecentra worden behandeld en dat loopt goed.”

Verschillende genetische afwijkingen

Het centraliseren van expertise voelt als een heel logische beslissing, stelt Aerts, want het is voor een allround longarts nu eenmaal erg lastig om bij te blijven bij alle laatste ontwikkelingen in een veld als de longoncologie. “Bijna elke paar maanden komt er een nieuwe behandeling of een nieuwe indicatie bij, het is een ontzettend dynamisch vakgebied”, zegt hij. “Door de longkankerzorg voor deze zeldzame indicaties te centraliseren, bouwen we expertise op bij al deze verschillende genetische afwijkingen. Het blijkt steeds weer dat al die verschillende genetische afwijkingen eigenlijk allemaal aparte ziektebeelden zijn met hun specifieke eigenschappen en ook werking en bijwerking van de therapie.”

“Met next generation sequencing kunnen we van heel veel stukken DNA tegelijkertijd de volgorde, maar ook bijvoorbeeld bepaalde sequenties in het RNA bepalen”

Nieuwste technieken

“Ook de diagnostiek naar zeldzame mutaties bij longkanker heeft de afgelopen paar jaren een enorme vlucht genomen”, vervolgt Aerts. “Met de nieuwste technieken, waaronder next generation sequencing (NGS), kunnen we van heel veel stukken DNA tegelijkertijd de volgorde bepalen, maar ook bijvoorbeeld bepaalde sequenties in het RNA bepalen. We kunnen zowel mutaties als translocaties identificeren. Verder kunnen steeds meer testen gedaan worden op bloed, hetgeen in sommige situaties een moeilijk te interpreteren techniek is maar wel heel sensitief en specifiek. Ik verwacht dat dit nog een flinke vlucht gaat nemen de komende jaren.”

Doelgericht behandelen

Aerts is van mening dat op dit moment met NGS voldoende snel geschakeld kan worden in het geval er weer nieuwe mutaties of translocaties worden ontdekt. Ook omdat het mogelijk is snel een update te introduceren, waardoor NGS een methode is die snel en relatief eenvoudig bepaalt of er bij een patiënt sprake is van een zeldzame mutatie waar een doelgerichte behandeling voor bestaat. Hierom vermoedt hij dat op dit moment geen plek is voor whole genome sequencing (WGS), dat het gehele genoom in kaart brengt. “Althans, het lijkt me nu niet nodig om bij patiënten in de klinische praktijk WGS toe te passen, want met brede NGS-panels kunnen we de behandelbare genetische afwijkingen al prima opsporen”, zegt hij. “WGS is wel ontzettend belangrijk voor wetenschappelijke onderzoeksdoeleinden, maar is nu niet per se noodzakelijk voor diagnostiek bij patiënten in de dagelijkse praktijk. Al sluit ik niet uit dat we misschien in de toekomst ook in de praktijk gebruik zullen maken van WGS.”

“Het voordeel van betere en snellere diagnostiek die toegankelijk is voor álle patiënten mag niet overschaduwd worden door negatieve budgettaire gevolgen”

Centralisatie van diagnostiek naar zeldzame mutaties

“We starten binnenkort met een pilotstudie in samenwerking met zorgverzekeraar CZ”, legt Aerts uit. “Momenteel zitten we in de verkennende fase met een aantal ziekenhuizen in de regio van ons expertisecentrum, het Erasmus MC. Wij slaan als instituten de handen ineen om de diagnostiek van de patiënten anders in te richten waarbij dan de techniek van de moleculaire diagnostiek gecentraliseerd wordt. Het is van groot belang dat we de financiële aspecten van de centralisatie van diagnostiek en behandeling in het oog houden. Wanneer je een deel van de zorg verplaatst van regionale ziekenhuizen naar een expertisecentrum, moet dat erg goed ingeregeld worden. Je wilt voorkomen dat er situaties ontstaan waarin bijvoorbeeld de regionale ziekenhuizen door het uitbesteden van in dit geval diagnostiek, te veel gekort worden in hun budgetten door zorgverzekeraars. Het is geen bezuiniging. In dit geval mogen de voordelen van betere en snellere diagnostiek die toegankelijk wordt gemaakt voor alle patiënten niet overschaduwd worden door negatieve budgettaire gevolgen. Daar waken we voor. Voor onze pilot met CZ hebben we de infrastructuur goed voorbesproken en voor deze risico’s gemitigeerd. Ik denk dat we een mooi raamwerk hebben staan. Ook andere zorgverzekeraars willen aansluiten”.

“De verwijzende specialisten, pathologen en clinici zijn essentieel voor de bespreking in de Moleculaire Tumor Board”

Eigen arts in ‘the lead’

Aerts merkt dat plannen voor centralisatie gepaard gaan met enige weerstand onder collega-specialisten. “Dit is best begrijpelijk ook”, legt hij uit. “Pathologen, als voorbeeld, kunnen het gevoel krijgen dat zij een interessant deel van hun takenpakket moeten inleveren ten gunste van het expertisecentrum. Terwijl de bedoeling van de centralisatie niet is om de eigen artsen buíten de behandeling van de patiënt te plaatsen, maar juist om meer onderdeel van het geheel te zijn en betrokken te blijven bij de behandeling. Deze betrokkenheid bewerkstelligen we door de Moleculaire Tumor Boards, multidisciplinaire bijeenkomsten waar zowel het expertisecentrum als de specialisten van het ziekenhuis dat de patiënt inbracht ter bespreking aan deelnemen. De longarts en patholoog van het ziekenhuis waar een patiënt gediagnosticeerd wordt met longkanker, nemen monsters af die per koerier na de primaire diagnostiek naar het expertisecentrum vervoerd wordt. Zodra de moleculaire diagnostiek voltooid is, wordt de casus van de patiënt in de Moleculaire Tumor Board besproken. De verwijzende specialisten, pathologen en clinici zijn essentieel voor deze bespreking, en volledig betrokken bij de interpretatie van de onderzoeksresultaten.”

Een andere gehoorde misvatting is dat het expertisecentrum de behandeling overneemt van de verwijzende ziekenhuizen. Aerts: “Dit is juist niet het geval, als we voor een casus een match vinden in de vorm van doelgerichte behandeling, dan kijken we hoe de patiënt in zijn of haar eigen ziekenhuis zo veel mogelijk de behandeling en controles kan ondergaan in samenspraak met het expertisecentrum. ‘Supervised shared care’”, noemt Aerts dit.

Expertise bundelen

“Elke patiënt verdient een optimale behandeling”, benadrukt Aerts nogmaals. “Nu we zoveel kunnen qua diagnostiek, en er steeds meer opties voor doelgerichte behandeling op de markt komen voor longkanker, moeten we proberen mee te gaan met de snelheid van de ontwikkelingen. Dit doen we door te zorgen dat we de expertise, kennis en kunde bundelen, in de vorm van een expertisecentrum. Met goede communicatie, goede infrastructuren en samenwerking, denk ik dat we snel elke longkankerpatiënt de optimale behandeling kunnen bieden die hij of zij verdient.”

Lees meer over: