CABG kosteneffectief bij ischemische cardiomyopathie

Redactioneel

Daniël Dresden

2 februari 2022

Voor patiënten met een ischemische cardiomyopathie biedt een coronaire bypasstransplantatie (CABG) op de lange termijn voordelen op het gebied van kwaliteit van leven en sterfte. Daar staan redelijke initiële kosten tegenover. Deze bevindingen van de Amerikaanse STICH-studie bevestigen dat CABG een kosteneffectieve behandeloptie is voor deze patiëntencategorie.

Ischemische cardiomyopathie is verantwoordelijk voor ongeveer de helft van alle gevallen van hartfalen met een verminderde linkerventrikel (LV)-functie. De impact van ischemische cardiomyopathie op de volksgezondheid zal naar verwachting toenemen door de vergrijzing en stijgende prevalentie van coronaire hartziekte en hartfalen. Er is dan ook inzicht gewenst in de relatieve waarde van dure chirurgische ingrepen, waarbij rekening wordt gehouden met de economische en klinische gevolgen.

STICH-studie

In de Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Trial (STICH) participeerden 1212 patiënten met een verminderde LV-functie en coronaire aandoeningen die in aanmerking kwamen voor chirurgie. Ze werden gerandomiseerd naar CABG plus een optimale medicamenteuze behandeling of alleen een optimale medicamenteuze behandeling. De eerste resultaten, gebaseerd op een mediane follow-up van zo’n 5 jaar lieten geen verschil zien in sterfte tussen de twee groepen. Er werd wel een voordeel voor CABG gevonden ten opzichte van een langere termijnanalyse van STICHES.
In de CABG-groep waren de voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (QALY’s) naar schatting 6,53 en de levenslange kostprijs $ 140.059. In de medicatiegroep waren de geschatte QALY’s 5,52 en de levenslange kosten $ 74.894.

Kosteneffectiviteit

Er was een kans van 87% dat de toevoeging van CABG kosteneffectief zou zijn bij een betalingsbereidheidsdrempel van $ 100.000 per gewonnen QALY, en een kans van 97% bij een drempel van $ 150.000.
In subgroepanalyses was de ICER voor CABG versus alleen medicatie alleen gunstiger bij patiënten met een LVEF van ≤ 28% en bij patiënten met drievatslijden versus minder wijdverbreide ziekte.
In dit model werd gevonden dat patiënten die aan de CABG-groep waren toegewezen, hogere totale kosten hadden dan degenen die alleen medicatie kregen. Dit werd gedreven door de hogere initiële kosten die gepaard gingen met chirurgie. De initiële kosten werden echter gecompenseerd door voldoende winst in levensverwachting en kwaliteit van leven om een goede waarde te vertegenwoordigen.

Belang van achtergrondmedicatie

In een begeleidend commentaar staat aangegeven dat de achtergrondmedicatie erg belangrijk is. Het is onduidelijk of de bevindingen hetzelfde zouden zijn geweest als de huidige medicijnen gegeven zouden zijn, waaronder sacubitril/valsartan en de natrium-glucose cotransporter 2 (SGLT2)-remmers.
Een andere belangrijke factor om mee te nemen bij het adviseren van patiënten over de mogelijkheid van CABG, is dat een operatie op de korte termijn een overlijdensrisico met zich meebrengt, terwijl de gezondheidswinst pas op de lange termijn duidelijk wordt.

Implicaties

Het is volgens het commentaar onwaarschijnlijk dat de huidige kosteneffectiviteitsanalyse de overwegingen rond het gebruik van CABG in deze populatie sterk zal beïnvloeden. Desalniettemin is deze analyse relevant om kosteneffectieve zorg te kunnen bieden.