Cardioloog prof. dr. Boersma: ‘Hartoor-afsluiting vooral effectief bij contra-indicatie antistollingsmiddelen’

Afsluiting van het hartoor in de linkerboezem is een veilige en effectieve methode om een beroerte te voorkomen bij patiënten met atriumfibrilleren. Dit blijkt uit een internationale studie waarvan prof. dr. Lucas Boersma mede-initiator is. De cardioloog uit het St. Antonius Ziekenhuis en zijn medeonderzoekers concluderen dat hiermee een goed alternatief beschikbaar is voor patiënten die niet zijn gebaat bij antistollingsmiddelen of daardoor zelfs gezondheidsrisico’s lopen.

Cardioloog dr. Lucas Boersma uit het St. Antonius Ziekenhuis werd in mei door het Heart Rhythm Journal beloond met de ‘Joan and Douglas P. Zipes Award’ voor beste artikel van het jaar. Dat gebeurde tijdens het congres van de Heart Rhythm Society in Chicago; een jaar nadat hij tijdens de vorige editie resultaten had gepresenteerd en gepubliceerd van de Europese EWOLUTION-studie. Het meest in het oog springend resultaat van deze studie: in het eerste jaar ná een hartoorsluiting krijgt slechts 1,1 procent van de patiënten met boezemfibrilleren een herseninfarct Vóór de ingreep was hun risico op 7,2 procent ingeschat als zij geen behandeling zouden krijgen.

Stolselvorming

“Inmiddels is ook de follow-up over het tweede jaar na de afsluiting voltooid”, zegt Boersma. “Over de gehele  periode is 1,3 procent getroffen door een herseninfarct. Dat is 81% lager dan voorspeld . De behandeling is dus erg effectief en veel beter dan niks doen. Bovendien konden patiënten nu geen of veel minder zware antistollingsmiddelen gebruiken, zodat  het aantal bloedingen halveerde.”

Bij de meeste patiënten met boezemfibrilleren is het hartoor in de linkerboezem de belangrijkste bron van stolsels, die vervolgens bloedvaten kunnen afsluiten elders in het lichaam. “Onderzoek suggereert dat het hartoor negen op de tien keer de oorzaak is”, vertelt Boersma. “Natuurlijk kun je het proces van stolselvorming tegengaan met antistollingsmiddelen, maar dat vraagt van patiënten dagelijkse inname van medicatie. Ook kan het gebeuren dat de medicatie niet of niet afdoende werkt. Hoe dan ook, antistollingsmiddelen vergroten de kans op bloedingen in het lichaam. Daarom wordt sinds het vorige decennium gezocht naar percutane technieken, vooral met het oog op patiënten met een contra-indicatie voor antistolling. Als je met behulp van een katheter het hartoor veilig en effectief kan afsluiten, zou je een permanente oplossing hebben.”

Watchman

Tussen de herfst van 2012 en de zomer van 2017 is de zogeheten Watchman ingebracht bij ruim duizend patiënten om aansluitend twee jaar te worden gevolgd. Het merendeel van de patiënten heeft een contra-indicatie voor antistolling. Boersma was de hoofdonderzoeker van deze grote Europese studie in 47 landen.

Parapluutje

“De Watchman is een uitvouwbaar parapluutje, gemaakt van nitinol”, vertelt Boersma. “Het bevindt zich in opgevouwen staat in een  katheter die wordt ingebracht via een ader in de lies. Vervolgens ga je naar het hart, steek je over van de rechter- naar de linkerboezem en plaats je de katheter in het linker-hartoor. We kunnen kiezen uit vijf maten, van 21 tot 33 millimeter, want bij iedereen heeft het hartoor een andere vorm en grootte. Op geleide van een slokdarmecho trekken we de buitenkatheter terug, waarna het parapluutje zich ontplooit in het hartoor, dat hiermee wordt afgesloten. Aan de bovenkant van het parapluutje is dun gaas met kleine gaatjes aangebracht. Zo kan het in de maanden erna vergroeien met lichaamseigen weefsel.”

Dé standaard bij contra-indicatie antistolling?

De onderzoeksresultaten zijn dus positief: over de totale onderzoeksperiode van twee jaar  blijkt het risico op een herseninfarct 81 procent lager te zijn dan wanneer geen therapie wordt gegeven. Daarmee is de behandeling net zo effectief als antistolling, maar is de patiënt gevrijwaard van de nadelen en risico’s daarvan. Groeit deze behandeling nu uit tot de standaard bij patiënten met een contra-indicatie voor antistollingsmiddelen?

“In veel Europese landen is de hartoorafsluiting inmiddels opgenomen in het basispakket voor verzekerde zorg”, weet  Boersma. “In tegenstelling tot bijvoorbeeld België, Duitsland, Polen, Zwitserland, Frankrijk, Spanje en ook de Verenigde Staten, is dat in ons land niet het geval. Daarom kan de ingreep in ons land maar weinig worden uitgevoerd. Sommige neurologen en cardiologen en ook Zorginstituut Nederland zijn van mening dat er eerst nog meer onderzoek nodig is: onderzoek waarbij hartoorsluiting en de nieuwste generatie antistollingsmiddelen (NOAC) direct met elkaar worden vergeleken. Dergelijk onderzoek is recent gestart, maar op de uitkomsten moeten we nog vele jaren wachten.”

Ethische kwestie hartoor

Dit onderzoek is ethisch een delicate kwestie, stelt de cardioloog. “De hartoor-afsluiting is vooral bedoeld voor mensen met een contra-indicatie voor antistollingsmiddelen. Welke patiënt wil deelnemen aan een onderzoek dat zijn risico op bloedingen vergroot als hij weet dat de andere behandeling die gevaren niet kent? Tot dusver heeft het St. Antonius Ziekenhuis hartoor-afsluitingen kunnen realiseren met eigen middelen en TopZorg-gelden van ZonMw. Maar dat laatste programma wordt aan het eind van het jaar beëindigd. Ik hoop dat er in ons land een oplossing komt voor deze patiëntengroep. Die dreigt anders tussen wal en schip te geraken.”

Dr. Lucas Boersma is sinds 2017 als hoogleraar verbonden aan het Amsterdam UMC. Hij bekleedt de bijzondere leerstoel Innovatieve transkatheterbehandelingen voor hartritmestoornissen.

 

Lees meer over: