DOQ

Complex anti­trombo­tisch beleid vereist evi­dence-based maatwerk

Paradoxaal genoeg neemt met het toenemende aantal publicaties over het antitrombotische beleid het aantal vragen en discussiepunten toe, in plaats van dat ze worden opgelost. Een recente analyse van het Nederlandse WOEST 2-register, gepubliceerd in het Netherlands Heart Journal, bevestigt de grote praktijkvariatie. In hetzelfde nummer schreef prof. dr. Ron Peters (Amsterdam UMC) een redactioneel commentaar.

De combinatie van een indicatie voor langdurige antistollingstherapie (zoals atriumfibrilleren of een hartklepprothese) en een indicatie voor een trombocytenaggregatieremmer (meestal bij coronaire hartziekte) vereist een zeer zorgvuldige keuze van het antitrombotische beleid.

Balans tussen bloedingen en trombose

De bloedingscomplicaties als gevolg van van overmatige behandeling –  met name intracraniële en gastro-intestinale bloedingen – zijn minstens zo schadelijk als de trombotische complicaties bij onvoldoende behandeling. Bijvoorbeeld stenttrombose en een recidief-myocardinfarct.
Bij de medicamenteuze behandeling bestaat de keuze uit verschillende medicijnen (duale of tripletherapie), medicijnsterkten en doseringen en een verschillende behandelduur.

Combinatietherapie

Bij de behandeling van atriumfibrilleren hebben de direct-werkende orale anticoagulantia (DOAC’s) inmiddels de vitamine K-antagonisten (VKA’s) grotendeels vervangen. Dit is gebaseerd op het lagere bloedingsrisico, waarbij de werkzaamheid vergelijkbaar is.
Er zijn weinig gegevens over het gebruik van DOAC’s in combinatie met een of twee plaatjesremmers. Dit is meestal het geval bij patiënten met coronaire hartziekte, in het bijzonder bij degenen die een percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan. Omdat in de richtlijnen algemene adviezen staan, zoeken clinici aanvullende ondersteuning in overzichtsartikelen, position papers en consensusdocumenten. Daarin zijn de resultaten van gerandomiseerde gecontroleerde studies en observationele studies samengevat.  

WOEST 2-register

In registerstudies zijn grote variaties gevonden in de dagelijkse praktijk tussen centra en tussen landen. In het WOEST 2-register zijn de trends gevolgd bij het selecteren van specifieke anticoagulantia en antiplaatjesmiddelen. Het bloedingsrisico is opnieuw een belangrijk onderdeel van de uitkomsten van WOEST 2, met een zorgwekkende gemiddelde incidentie van 16%.
De bevindingen bij 758 patiënten wijzen erop dat de resultaten van duale therapie vergelijkbaar zijn met die van tripletherapie en ondersteunen het gebruik van zowel DOAC’s als VKA’s in deze combinaties. Registers, zoals WOEST 2, vergroten onze kennis van de praktijkpatronen en identificeren de impact van nieuwe publicaties.

Evidence-based maatwerk

Voordat de beste strategie gekozen kan worden, is meer onderzoek nodig. Naast deze zoektocht naar bewijs en de behoefte aan meer gedetailleerde richtlijnen moeten we volgens Peters accepteren dat een duidelijk, uniform antwoord misschien niet mogelijk is. Het is wellicht niet eens wenselijk. Gezien de grote variatie in patiënten, hun aandoeningen en comedicatie, hun coronaire anatomie, de uitkomsten van hun individuele percutane interventies, inclusief stenttype, en hun persoonlijke omstandigheden, is het onwaarschijnlijk dat een beslisboom ooit beter zal presteren dan een voorzichtige arts die zich bewust is van het beschikbare bewijs. Evidence-based maatwerk is waarschijnlijk een betere benadering dan geprotocolleerde geneeskunde.

Referenties:

  1. de Veer AJWM, Bennaghmouch N, Bor WL, et al. The WOEST 2 registry : A prospective registry on antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients undergoing percutaneous coronary intervention. Neth Heart J. 2022;30:302-311.
  2. Peters RJG. Stacking of antithrombotic drugs in cardiology: evidence-based customisation. Neth Heart J. 2022;30:293-294.
Lees meer over:


Voor u geselecteerde artikelen

Minder administratie, beter contact

AI kan artsen ondersteunen door administratieve lasten te verlichten, ziet Juliën Rezek. Transcriptietools maken automatisch verslagen, waardoor artsen meer tijd hebben voor patiënten. “Hierdoor kunnen artsen dieper ingaan op klachten, wat resulteert in betere zorg.”

‘Laten we allemaal één stapje in elkaars domein zetten’

Zorgverleners hebben nog onvoldoende oog voor het verband tussen mentale klachten, hormonale klachten en hart- en vaatziekten bij vrouwen, aldus Sandra Kooij. Meer samenwerking tussen verschillende disciplines is nodig. “Kijk bij elkaar mee. Geef elkaar advies.”

Casus: oudere patiënte met reukproblemen

Op het spreekuur komt een 70-jarige vrouw in verband met problemen met ruiken. De problemen zijn enkele jaren eerder gestart. Initieel met minder goed ruiken (hyposmie), sinds een half jaar worden geuren steeds vaker als vies ervaren (kakosmie). Wat is uw diagnose?

Casus: man met klachten in de bovenbuik

Een man heeft in toenemende mate klachten van pijn in de bovenbuik. De pijn is zeurend en soms stekend en zit middenin de buik. Wat is uw diagnose?

Van tropenarts naar huisarts op Texel

Josine Blanksma werkte jarenlang als tropenarts voor Artsen zonder Grenzen en is een paar jaar geleden een nieuw avontuur aangegaan: ze werkt nu als huisarts op Texel. “Mijn nieuwe carrièrepad is heus niet minder uitdagend te noemen.”

‘Ik kan niet wachten op de eerste geprinte lasagne’

Ineke Obbema werkt met 3D-geprinte maaltijden voor mensen met slikproblemen bij het Máxima MC. De herkenbare vormen en verbeterde smaak bieden een opvallend alternatief voor traditionele gemalen voeding. “Je kunt meteen proeven dat er een chef-kok achter zit.”

Klimaatimpact onderzoeken voor een heel zorgpad

Lisanne Kouwenberg doet onderzoek naar de milieu-impact van zorgpaden. Dat kan aangrijpingspunten opleveren voor het verlagen van de klimaatimpact. “De meeste studies kijken naar één behandeling. Maar daar zit een heel traject omheen dat er ook aan bijdraagt.”

Help patiënten te stoppen met roken: ‘Minder zenden en meer interacteren’

Marieke Helmus combineert kunst en innovatie om het gesprek over stoppen met roken te starten. Met tools zoals een ‘Chat met je sigaret’-chatbot en humoristische ansichtkaarten helpt ze moeilijk bereikbare groepen om na te denken over hun rookgedrag.

Is er een dokter aan boord?

Wat doe je als er in een vliegtuig om een arts wordt gevraagd? Huisarts en luchtvaartgeneeskundige Peter Nijhof legt uit hoe medische noodgevallen in de lucht worden aangepakt, van de rol van artsen en cabinepersoneel tot het gebruik van medische kits en noodlandingen.

‘Stress verdient centrale plek in het consult’

Chronische stress, vaak gekoppeld aan sociale problemen, kan gezondheidsklachten veroorzaken. Feia Hemke pleit voor meer aandacht hiervoor in de spreekkamer en ontwikkelde tools om dit bespreekbaar te maken. “Hierdoor voorkom je onnodige medicalisering.”