Complex anti­trombo­tisch beleid vereist evi­dence-based maatwerk

Paradoxaal genoeg neemt met het toenemende aantal publicaties over het antitrombotische beleid het aantal vragen en discussiepunten toe, in plaats van dat ze worden opgelost. Een recente analyse van het Nederlandse WOEST 2-register, gepubliceerd in het Netherlands Heart Journal, bevestigt de grote praktijkvariatie. In hetzelfde nummer schreef prof. dr. Ron Peters (Amsterdam UMC) een redactioneel commentaar.

De combinatie van een indicatie voor langdurige antistollingstherapie (zoals atriumfibrilleren of een hartklepprothese) en een indicatie voor een trombocytenaggregatieremmer (meestal bij coronaire hartziekte) vereist een zeer zorgvuldige keuze van het antitrombotische beleid.

Balans tussen bloedingen en trombose

De bloedingscomplicaties als gevolg van van overmatige behandeling –  met name intracraniële en gastro-intestinale bloedingen – zijn minstens zo schadelijk als de trombotische complicaties bij onvoldoende behandeling. Bijvoorbeeld stenttrombose en een recidief-myocardinfarct.
Bij de medicamenteuze behandeling bestaat de keuze uit verschillende medicijnen (duale of tripletherapie), medicijnsterkten en doseringen en een verschillende behandelduur.

Combinatietherapie

Bij de behandeling van atriumfibrilleren hebben de direct-werkende orale anticoagulantia (DOAC’s) inmiddels de vitamine K-antagonisten (VKA’s) grotendeels vervangen. Dit is gebaseerd op het lagere bloedingsrisico, waarbij de werkzaamheid vergelijkbaar is.
Er zijn weinig gegevens over het gebruik van DOAC’s in combinatie met een of twee plaatjesremmers. Dit is meestal het geval bij patiënten met coronaire hartziekte, in het bijzonder bij degenen die een percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan. Omdat in de richtlijnen algemene adviezen staan, zoeken clinici aanvullende ondersteuning in overzichtsartikelen, position papers en consensusdocumenten. Daarin zijn de resultaten van gerandomiseerde gecontroleerde studies en observationele studies samengevat.  

WOEST 2-register

In registerstudies zijn grote variaties gevonden in de dagelijkse praktijk tussen centra en tussen landen. In het WOEST 2-register zijn de trends gevolgd bij het selecteren van specifieke anticoagulantia en antiplaatjesmiddelen. Het bloedingsrisico is opnieuw een belangrijk onderdeel van de uitkomsten van WOEST 2, met een zorgwekkende gemiddelde incidentie van 16%.
De bevindingen bij 758 patiënten wijzen erop dat de resultaten van duale therapie vergelijkbaar zijn met die van tripletherapie en ondersteunen het gebruik van zowel DOAC’s als VKA’s in deze combinaties. Registers, zoals WOEST 2, vergroten onze kennis van de praktijkpatronen en identificeren de impact van nieuwe publicaties.

Evidence-based maatwerk

Voordat de beste strategie gekozen kan worden, is meer onderzoek nodig. Naast deze zoektocht naar bewijs en de behoefte aan meer gedetailleerde richtlijnen moeten we volgens Peters accepteren dat een duidelijk, uniform antwoord misschien niet mogelijk is. Het is wellicht niet eens wenselijk. Gezien de grote variatie in patiënten, hun aandoeningen en comedicatie, hun coronaire anatomie, de uitkomsten van hun individuele percutane interventies, inclusief stenttype, en hun persoonlijke omstandigheden, is het onwaarschijnlijk dat een beslisboom ooit beter zal presteren dan een voorzichtige arts die zich bewust is van het beschikbare bewijs. Evidence-based maatwerk is waarschijnlijk een betere benadering dan geprotocolleerde geneeskunde.

Referenties:

1. de Veer AJWM, Bennaghmouch N, Bor WL, et al. The WOEST 2 registry : A prospective registry on antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients undergoing percutaneous coronary intervention. Neth Heart J. 2022;30:302-311.
2. Peters RJG. Stacking of antithrombotic drugs in cardiology: evidence-based customisation. Neth Heart J. 2022;30:293-294.

Lees meer over: