Congenitale NDI: ‘Patiënten plassen tot wel 20 liter per dag’

Congenitale nefrogene diabetes insipidus (NDI) is een zeldzame, erfelijke aandoening met grote gevolgen voor het dagelijks leven. Onbekendheid met de aandoening en gebrek aan wetenschappelijke bewijsvoering bemoeilijken snelle diagnostiek en adequate behandeling van de patiënt. Nine Knoers en Elena Levtchenko vertellen over het  internationale en multidisciplinaire expertpanel dat recent op hun initiatief een consensusdocument publiceerde.

Van de ongeveer 180 liter voorurine die een mens per dag aanmaakt blijft uiteindelijk maar een kleine twee liter urine over. Tenminste, als het goed gaat. “De resorptie van het water vereist de binding van het hormoon arginine-vasopressine, kortweg AVP, aan de vasopressine-receptor op de cellen van de verzamelbuizen in de nier”, doceert Nine Knoers, hoogleraar klinische genetica aan het UMC Groningen en gespecialiseerd in zeldzame erfelijke nierziekten. “Bij congenitale NDI is de vasopressine-receptor als gevolg van een mutatie ongevoelig voor AVP of verhindert een mutatie in het AQP2 waterkanaal dat AVP het gewenste effect heeft. Met als gevolg onvoldoende resorptie van water uit de voorurine.”

“Klinisch gezien leidt dat tot een zeer hoge urineproductie. Patiënten plassen tot wel 20 liter per dag en hebben daardoor een haast niet te stillen dorst”, vult Elena Levtchenko, hoogleraar kindernefrologie aan het Amsterdam UMC, aan. “Je kunt je voorstellen dat dit een forse, negatieve invloed heeft op de kwaliteit van het sociale leven.” Genezing van de ziekte is (nog) niet mogelijk. Alleen dieetvoorschriften (o.a. veel drinken en een zout- en eiwitbeperkt dieet) en sommige medicijnen (thiazide, amiloride, NSAID’s) kunnen de urineproductie een beetje verminderen.

Lastig te herkennen

Ondanks het heftige klinische beeld duurt het vaak enige tijd voordat bij baby’s die geboren worden met NDI de juiste diagnose is gesteld. Levtchenko: “De eerste maanden valt de aandoening niet zo op, vooral niet als de baby borstvoeding krijgt. Die is namelijk zoutarm en het valt niet zo op dat de baby heel veel drinkt. Wel plast de baby meer dan normaal maar je moet al een ervaren ouder zijn om dat te herkennen. Andere symptomen die kunnen optreden, zoals slechte gewichtstoename, koorts, braken en druk gedrag, zijn te algemeen om als rode vlag te kunnen dienen. Zelfs uitdroging is bij baby’s lastiger te herkennen dan bij oudere kinderen en volwassen.”

Knoers: “De zeldzaamheid van de ziekte maakt dat ook zorgverleners in de eerste lijn, zoals huisartsen, consultatiebureaumedewerkers, en soms ook kinderartsen niet meteen denken aan NDI. Met alle mogelijke risico’s van blijvende gezondheidsschade.” De zeldzaamheid van de ziekte maakt bovendien dat er nog weinig wetenschappelijk onderbouwde gegevens zijn over de optimale diagnostiek en behandeling van congenitale NDI. Met als gevolg wereldwijd een flinke mate van variatie hierin.

Consensus

Om de bekendheid met en kennis over congenitale NDI te vergroten als ook de diagnostiek en behandeling ervan (internationaal) te stroomlijnen, namen Levtchenko en Knoers enige tijd geleden het initiatief om te komen tot een consensusdocument over congenitale NDI. “We hebben de mening gevraagd van experts die verbonden zijn aan het Europese Netwerk voor Zeldzame Nierziekten uit diverse landen en verschillende disciplines – nefrologie, urologie, kindergeneeskunde, klinische genetica – en patiëntvertegenwoordigers over diverse aspecten van de diagnostiek en behandeling van congenitale NDI. Op basis daarvan is een consensusdocument geschreven dat vervolgens door een tweede groep experts van commentaar is voorzien”, schetst Levtchenko de totstandkoming van het document. “De consensustekst is – bij gebrek aan wetenschappelijk bewijs op veel terreinen – meer expert-based dan evidence-based”, aldus Knoers. 

Nederlandse praktijk

Over sommige aspecten was flinke discussie tussen de experts, blikt Knoers terug. “Bijvoorbeeld over het gebruik van de waterdeprivatietest als diagnostisch middel. Met name de experts uit de kindergeneeskunde zijn daar geen voorstander van vanwege de mogelijke complicaties, terwijl de experts uit de volwassenen-geneeskunde er minder moeite mee hebben. De test wordt in de consensustekst overigens niet aanbevolen. Daarnaast moesten we ook de praktische haalbaarheid van de aanbevelingen in het oog houden. Bij de diagnostiek is een genetische test de gouden standaard. Maar dan moet je wel toegang hebben tot zo’n genetische test; iets wat niet in alle landen zo is.”

Levtchenko: “Ook over het inzetten van NSAID’s om de urineproductie te verminderen was verschil van inzicht. Met name in de VS zijn artsen erg terughoudend hiermee vanwege mogelijke nierschade op termijn. In Europa vinden de meeste experts dat dit risico niet opweegt tegen het voordeel ervan.” Alles overziend, zal er in de Nederlandse praktijk niet veel veranderen door de komst van de consensustekst, stelt Knoers vast. “Het kan echter nooit kwaad alles nog eens om een rijtje te zetten. En het is geruststellend als je leest dat je werkt volgens de inzichten van de experts over dit onderwerp.”

“NDI is helaas niet een aandoening waarvoor de farmaceutische industrie in de rij staat”

Financiering is een probleem

De consensustekst sluit af met een opsomming van openstaande vragen en ideeën voor nader wetenschappelijk onderzoek. Onderzoek naar reeds bestaande medicijnen als behandeling van congenitale NDI, zogeheten drug repurposing, staat daarbij bovenaan. Levtchenko: “Mogelijk zijn er bestaande medicijnen die de gemuteerde vasopressine-receptor kunnen omzeilen door direct de moleculaire cascade erachter activeren.” “Een probleem hierbij is echter de financiering van het onderzoek. NDI is helaas niet een aandoening waarvoor de farmaceutische industrie in de rij staat”, concludeert Knoers.  

Referentie: Levtchenko E, et al. International expert consensus statement on the diagnosis and management of congenital nephrogenic diabetes insipidus (arginine vasopressin resistance). Nat Rev Nephrol. 22 Oktober 2024, online ahead of print.

Lees meer over: