Cutane leishmaniasis mogelijk endemisch in Nederland

Het aantal patiënten in Nederland met (cutane) leishmaniasis beperkt zich momenteel tot een paar handjesvol per jaar. Bij gebrek aan zandvliegen, de vector die de Leishmania parasiet overbrengt, is het immers een importziekte. Door de klimaatverandering kan leishmaniasis in de nabije toekomst echter endemisch worden. Dat stimuleert de ontwikkeling van nieuwe behandelingen en vaccins, is de hoop van hoogleraar huidinfecties prof. dr. Henry de Vries.

De kans dat je in Nederland als huisarts of dermatoloog een patiënt met cutane leishmaniasis in de spreekkamer aantreft is klein, heel klein. “Exacte cijfers zijn er niet, leishmaniasis is geen meldingsplichtige infectieziekte. Maar ik schat dat er hooguit enkele tientallen patiënten per jaar in Nederland worden gediagnosticeerd met cutane leishmaniasis”, stelt Henry de Vries, verbonden aan het Amsterdam UMC en GGD Amsterdam. “Een uitzondering was 2005, toen zo’n 200 militairen die waren uitgezonden naar Afghanistan besmet waren geraakt en ook ziekteverschijnselen ontwikkelden.”

Zandvlieg

Even het geheugen opfrissen. Leishmaniasis wordt veroorzaak door de eencellige parasiet Leishmania, waarvan meer dan 20 verschillende species bekend zijn die infectieus zijn voor mensen. Besmetting vindt plaats door een steek van een besmette vrouwelijke zandvlieg (geslacht Phlebotomus of Lutzomyia). Leishmaniasis is endemisch in zo’n 100 landen, met name in Zuid-Amerika, landen rond de Middellandse Zee, het Midden-Oosten, India, en Bangladesh. Afhankelijk van de species kan een besmetting leiden tot cutane, mucocutane of viscerale leishmaniasis. Naar schatting is de wereldwijde incidentie van leishmaniasis 12 miljoen per jaar.

Overwinteren

“De besmettingen die in Nederland aan het licht komen, zijn doorgaans opgelopen tijdens een vakantie, overwintering of verblijf voor werk in een van de endemische gebieden. Daarnaast wordt de ziekte soms gezien bij asielzoekers en migranten uit endemische landen”, vertelt De Vries. “De cutane vorm, die door verschillende species kan worden veroorzaakt, uit zich in een niet-genezende wond. Voor veel patiënten is dat ook de reden om zich bij de huisarts te melden. Die zal doorgaans eerst denken aan een bacteriële infectie en antibiotica voorschrijven. Als die geen resultaat hebben, volgt meestal een doorverwijzing naar de dermatoloog. Pathologisch onderzoek van een biopt geeft dan – samen met de reishistorie van de patiënt – snel duidelijkheid. Idealiter verwijst de dermatoloog de patiënt vervolgens door naar de afdeling dermatologie in een van de twee tertiaire centra voor leishmaniasis: Amsterdam UMC en Erasmus MC. De behandeling vergt immers expertise en ervaring.”

“Leishmaniasis is een ziekte waarvoor amper interesse bestaat bij de farmaceutische industrie. De endemische landen zijn voor het merendeel namelijk landen met weinig financiële middelen”

Weinig opties

“Cutane leishmaniasis is in principe self limiting. Dat proces kan echter lang duren en gaat gepaard met littekenvorming en functieverlies; reden waarom doorgaans gekozen wordt voor een actieve behandeling.” Het probleem is echter dat er maar weinig medicamenteuze opties zijn. De Vries: “Leishmaniasis is een ziekte waarvoor amper interesse bestaat bij de farmaceutische industrie. De endemische landen zijn voor het merendeel namelijk landen met weinig financiële middelen. De WHO heeft leishmaniasis onlangs dan ook uitgeroepen tot skin Neglected Tropical Disease, kortweg skin NTD, met als doel de aandacht en interesse voor deze ziekte te verhogen. Momenteel is cutane leishmaniasis lokaal te behandelen met cryotherapie, hittetherapie of injecties met vijfwaardige antimoonverbindingen of amfotericine B.  Behandelingen die al 50 jaar bestaan en veel bijwerkingen veroorzaken. Bij de systemische behandeling met antimoon en amfotericine B is zelfs een opname in het ziekenhuis van 3 weken nodig. Een relatief nieuw en oraal middel is het oncolyticum miltefosine, een middel dat sommige Leishmaniasis species kan doden. Het bijwerkingenprofiel van miltefosine is veel gunstiger.”

PCR en LAMP

Onlangs publiceerde De Vries een overzichtsartikel¹ over de huidige stand van zaken ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van leishmaniasis. “Dat was, op verzoek van het betreffende vakblad, een update van een eerder overzicht in 2015. Helaas was er – door gebrek aan interesse bij zowel de farmaceutische industrie als subsidiegevers voor onderzoek – weinig vooruitgang te melden in de behandelopties. Wel zijn er verbeteringen in de diagnostiek, bijvoorbeeld de komst van PCR, om te achterhalen welk species in het spel is. Een vereenvoudigde versie ervan, LAMP geheten, is ook toepasbaar in landen met minder goed geoutilleerde laboratoria.”

“De techniek van vaccins op basis van mRNA heeft recent laten zien een game changer te kunnen zijn”

Endemisch in Nederland

Zoals gezegd, leishmaniasis is in Nederland een importziekte. De benodigde vector voor verspreiding, de zandvlieg, komt in Nederland immers niet voor. Komt nog niet voor, moeten we eigenlijk zeggen. De Vries: “Als gevolg van klimaatverandering verschuift het verspreidingsgebied van de zandvlieg. Ze zijn inmiddels al waargenomen rondom Parijs. Het is dus niet overdreven om te veronderstellen dat over tien of twintig jaar leishmaniasis ook in Nederland een endemische ziekte kan zijn.”
Als leishmaniasis endemisch wordt in het ‘rijke’ westen, zal de interesse voor de ziekte waarschijnlijk toenemen en leiden tot meer aandacht (en geld) voor het ontwikkelen van betere behandelingen. “Behalve tot nieuwe effectieve geneesmiddelen met veel minder bijwerkingen zou dat bijvoorbeeld ook kunnen leiden tot het ontwikkelen van vaccins. De techniek van vaccins op basis van mRNA heeft recent laten zien een game changer te kunnen zijn.”

Referentie: 1. Vries de HJC, Schallig HD. Cutaneous Leishmaniasis: A 2022 Updated Narrative Review into Diagnosis and Management Developments. American Journal of Clinical Dermatology 2022;23: 823–840

Amsterdam UMC, dermatologie, GGD Amsterdam, huidinfecties, LAMP, leishmaniasis, Lutzomyia, mRNA, PCR, Phlebotomus, prof. dr. Henry de Vries, skin NTD, WHO