De mogelijk­heden van morfinegel bij chronische wonden

Morfinegel kan wondpijn op plaatselijk niveau verlichten. Systemisch toegediende opioïden zijn dan minder of mogelijk zelfs helemaal niet nodig, wat voordelen voor de patiënt kan bieden. Topicaal – in de wond – aangebrachte morfine werkt echter niet bij alle wondtypes, ontdekte ziekenhuisapotheker Mark Jansen tijdens zijn promotieonderzoek.

In juni 2024 promoveerde Mark Jansen. De aanloop naar dit moment was lang, vertelt Jansen. “Het idee ontstond toen ik nog in opleiding was tot ziekenhuisapotheker, in 2004 in het Rijnstate in Arnhem. Een hospice-arts in het Gelderse Rozendaal vroeg ons morfinegel te bereiden voor mensen met maligne ulcera in de palliatieve fase. Het grote voordeel van lokale toediening van opioïden is dat de bijwerkingen die bij systemische toediening – zoals sufheid en ademhalingsdepressie – optreden, kunnen worden vermeden. Later las ik hierover in een tijdschrift over palliatieve zorg en zo werd mijn interesse gewekt om hiernaar onderzoek te gaan doen. In 2009 begon ik met mijn promotietraject.”

Literatuur

In zijn onderzoek richtte Jansen zich op een aantal aspecten van topicale toepassing van morfinegel. Hij keek welke formulering van dit preparaat het best de morfine in de wond afgeeft. Daarnaast bestudeerde hij de literatuur om na te gaan bij welke types wonden morfinegel het beste zou werken. “Het lukte mij met moeite om een kleine vijftig studies – voornamelijk case-reports en -series – hierover op te duiken uit de literatuur. Ik merk dat deze behandeling relatief onbekend is bij medici, terwijl deze toch veel voordelen kan bieden, zoals het vermijden van bijwerkingen. Een ander voordeel is dat de dosering van systemisch toegediende opioïden verminderd kan worden of zelfs gestaakt.”

Poloxameer

Tijdens zijn onderzoek ontwikkelde Jansen een speciale gel, met de gelvormer poloxameer, die morfine gereguleerd afgeeft over een periode van 24 uur. “Morfine dat in de wond komt, diffundeert in het onderhuidse weefsel en komt uiteindelijk in de circulatie. Om te zorgen dat het effect lokaal in de wond aanhoudt, moet er dus vanuit de gel langzaam een dosering vrijkomen. Een andere optie – veel in onderzoeken gebruikt – is Intrasite®-gel, gemengd met morfineoplossing. Dit werkt ook als lokale pijnstiller. Een nadeel hiervan is dat deze gel morfine veel sneller afgeeft – binnen 8-10 uur – en dus eerder uitgewerkt is. Een van de eisen is dat een wondgel steriel moet zijn om infecties te voorkomen. Die steriele gel hebben we tijdens het onderzoek gemaakt in de ziekenhuisapotheek, momenteel is deze in tubevorm verkrijgbaar bij de Transvaal Apotheek in Den Haag.”

“Bij acute wonden werkt morfinegel niet”

Niet bij alle typen

Verder constateerde Jansen dat topicaal toegediende morfine niet bij alle typen wonden even geschikt is. “Uit de literatuur kwam naar voren dat het bij chronische wonden effectief is, zoals decubituswonden en wonden als gevolg van kanker of de behandeling daarvan. Bij acute wonden werkt morfinegel niet. Het duurt namelijk ongeveer een dag voordat het lichaam opioïdreceptoren vanuit de achterhoorn op het niveau van het ruggenmerg via de axonen naar de plaats van de beschadigde huid heeft getransporteerd. Verder blijkt de morfinegel ook niet te werken bij mensen met pijnlijke, slecht genezende wonden aan het been. Hieraan lijken vaak al langer aanwezige arteriële of veneuze problemen ten grondslag te liggen, waardoor er sprake is van ischemie in de benen. Rondom de wond is sprake van een verminderd gevoel. Opvallend is dan ook dat op het niet aangedane been de huid minder gevoelig is. De zenuwen zijn aangedaan en de pijngeleiding blijkt ook op centraal niveau te zijn verstoord. Deze mensen zijn vaak extra gevoelig voor pijnprikkels.”

Eerst testen

“Artsen die overwegen om een wond te behandelen met morfinegel, kunnen het best eerst testen of lokale toepassing van morfine bij een patiënt werkt”, legt Jansen uit. “Dat kan door de genoemde Intrasite®-gel aan het bed van de patiënt te mengen met morfineoplossing voor injectie. Heeft dit effect, maar werkt het te kort, dan is het raadzaam om het langwerkende preparaat bij de Transvaal Apotheek te bestellen. De vergoeding hiervan is overigens niet eenvoudig te regelen: veelal zal een machtiging moeten worden aangevraagd bij de zorgverzekering.”

“Blijven deze wonden lang onbehandeld, dan kan dat leiden tot een chronisch pijnprobleem”

Meer aandacht

Jansen hoopt dat zijn promotieonderzoek bijdraagt aan meer aandacht voor pijn aan chronische wonden en de mogelijke voordelen van topicaal morfine hierbij. “Blijven deze pijnlijke wonden lang onbehandeld, dan kan dat leiden tot een chronisch pijnprobleem dat vaak moeilijk te behandelen is. Vroegtijdig interveniëren is dus van belang. Vooral ouderen zullen hierbij gebaat zijn, omdat zij veelal de populatie zijn met chronische wonden en juist ook gevoeliger zijn voor de bijwerkingen van systemische opiaten. Ook kinderen met de zeldzame erfelijke aandoening epidermolysis bullosa – een ziekte die leidt tot chronische, pijnlijke wonden – kunnen hierbij baat hebben. Systemische opioïden kunnen bij kinderen cognitieve problemen geven, zodat ze bijvoorbeeld lastig mee kunnen op school. Topicale morfinegel kan bij hen de ideale oplossing zijn.”

Referentie: Jansen, M. ‘Topical morphine in painful wounds en skin ulcers’. Radboud Universiteit Nijmegen, 25 juni 2024.

Lees meer over: