De patiënt doet lastig, en dan?

Ze bellen vaak, komen te laat of juist te vaak, zijn veeleisend of ontwijkend, snel gekrenkt of ongrijpbaar. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis kunnen soms veel losmaken, niet alleen in het behandeltraject, maar ook in het hoofd van de arts. “Voor je het weet ga je overcompenseren, vermijden of je ergeren”, zegt GZ-psycholoog en psychotherapeut Thom van den Heuvel (Radboudumc). “Zeker jonge artsen, die sterk gericht zijn op contact en erkenning, lopen het risico zichzelf daarin kwijt te raken.”

Persoonlijkheidsstoornissen zijn allesbehalve zeldzaam. Volgens Van den Heuvel wordt bij ongeveer één op de tien patiënten de behandelrelatie bemoeilijkt door onderliggende problematiek, zoals borderline, narcisme of paranoïde, afhankelijke of dwangmatige trekken. “Deze relatief kleine groep is verantwoordelijk voor zo’n 40% van het zorggebruik”, zegt hij. “Niet alleen omdat ze vaker lichamelijke klachten hebben, maar ook omdat de communicatie moeizaam verloopt, therapietrouw hapert en inschatting van zorgbehoefte ingewikkeld is. Het contact met deze patiënten vraagt meer tijd en legt tegelijk emotionele druk op de arts, juist doordat hun gedrag moeilijk te duiden is.”

Wat maakt de omgang met deze patiënten zo lastig?
“Het gedrag van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis is vaak tegenstrijdig. Zij proberen zich staande te houden in stressvolle situaties, maar doen dat op manieren die averechts werken. Iemand wil bijvoorbeeld serieus genomen worden, maar stelt zich zo dwingend op dat je juist afstand voelt. Of iemand klampt zich vast, terwijl jij ruimte nodig hebt om helder te blijven denken. En wat je ook doet, het lijkt nooit genoeg of komt verkeerd over.”

Waar moet je als arts op letten?
“Let vooral op jezelf, op je reactiepatronen. Ga je anders reageren dan je normaal zou doen? Twijfel je aan je oordeel? Zucht het hele team als deze patiënt weer langskomt? Dat zijn signalen. Vaak voel je het eerder dan je het rationeel kunt uitleggen.”

Wat helpt in de omgang?
“Denk niet dat de omgang helemaal zonder stress kan, maar leer ermee omgaan. Bespreek het in het team. Niet alleen om te ventileren, maar ook om scherp te krijgen wat er bij jou gebeurt en hoe je kunt reageren. Oefen voor jezelf of samen ook lastige gesprekken en voorkom dat je frustratie zich alleen uit in het dossier of in onderling geklaag.”

“Zet de olifant in de kamer”

Hoe kun je het best met deze patiënten omgaan?
“Eén van de krachtigste technieken in de omgang met deze groep: valideren én begrenzen. Erken de worsteling achter het gedrag. Benoem het onbedoelde effect van het gedrag. Leg het op tafel. Niet om het goed te praten, maar om het contact werkbaar te maken. Ik noem dat: ‘de olifant in de kamer zetten’. Zeg bijvoorbeeld: ‘We hebben het er eerder over gehad dat u zich in het verleden vaak niet serieus genomen hebt gevoeld. Maar als u voor elke klacht belt, kunnen wij de ernst ook niet meer goed inschatten. En dat wil ik niet, want ik wil u juist goed helpen.’”

Waarom is deze groep medisch extra relevant?
“Omdat ze aantoonbaar meer gezondheidsrisico’s lopen. Vooral bij borderlinepatiënten zien we een verhoogde prevalentie van vrijwel alle somatische aandoeningen, van diabetes en obesitas tot hart- en darmziekten. Vaak is ook het stresssysteem al vroeg ontregeld, soms al in de baarmoeder. Dat maakt deze patiënten lichamelijk kwetsbaarder en psychisch minder toegerust om goed met klachten om te gaan.”

“Voel wat het gedrag met jou doet, herken het patroon en blijf professioneel”

Wat zijn typische valkuilen?
“Elke stoornis roept iets anders op bij jou als zorgverlener. Paranoïde patiënten wantrouwen je zodra je te aardig doet. Dwangmatige types zuigen je leeg in details. Afhankelijke patiënten leggen hun besluitvorming bij jou. En narcistische patiënten voelen zich snel gekleineerd en gaan in reactie daarop jou naar beneden duwen. De kunst is: voel wat het gedrag met jou doet, herken het patroon en blijf professioneel, zonder koud te worden.”

Wat hoopt u dat artsen meenemen uit uw nascholing?
“Dat lastig gedrag zelden voortkomt uit onwil. Deze mensen missen geen geweten maar vaardigheden. En dat betekent niet dat je alles moet slikken, maar wel dat je anders kunt kijken. Valideer het onvermogen, stel grenzen waar nodig, en hou vast aan de kern: ik wil je helpen, maar ik kan dat alleen als je mij helpt om jou te helpen.”

Eerder sprak Van den Heuvel in DOQ over de omgang met narcistische patiënten.

Lees meer over: