De PENG-blokkade: een waardevolle palliatieve optie bij heupfracturen

Redactioneel

Niels Elbert

19 maart 2025

In Nederland komen elk jaar ruim 18.000 mensen met een gebroken heup op de Spoedeisende Hulp, onder wie een groot aantal kwetsbare ouderen. Wanneer bij hen een operatie niet meer mogelijk is of zinvol wordt geacht, kan een blokkade van de pericapsulaire zenuwgroep (PENG) een goed alternatief zijn. Jan Willem Kallewaard, anesthesioloog-pijnspecialist in Rijnstate en in het Amsterdam UMC, is enthousiast over deze nog vrij nieuwe palliatieve pijnbehandeling. Hij legt uit waarom.

Van oudsher bestaat de standaardbehandeling van een heupfractuur uit een operatie, gericht op het herstel van de breuk en daarmee de mobiliteit en het functioneren van de patiënt. “Maar bij kwetsbare ouderen kan een heupoperatie leiden tot slechte functionele uitkomsten en sterfte”, zegt Kallewaard. “Zeker als zij een geringe levensverwachting hebben, moet je je ernstig afvragen of een operatie wel de best passende zorg is. In de beperkte tijd die hen nog rest, willen patiënten het liefst een zo goed mogelijke kwaliteit van leven, zonder pijn en omringd zijn door familie en vrienden. Een palliatieve pijnbehandeling, zoals de PENG-blokkade, kan bij de juiste indicatie uitstekend aan die wensen voldoen.”

“Voor de meeste anesthesiologen in Nederland is de techniek niet zo moeilijk aan te leren”
Anesthesioloog-pijnspecialist Jan Willem Kallewaard

Niet zo moeilijk

Bij een PENG-blokkade worden de sensorische zenuwtakken van de N. femoralis en de N. obturatorius uitgeschakeld door lokaal een vloeistof in te spuiten. “Deze vloeistof is fenol, een soort gif voor de zenuwen dat er vrijwel direct voor zorgt dat pijnprikkels niet meer worden doorgegeven naar de hersenen”, legt Kallewaard uit. “Om te voorkomen dat fenol in omliggende grote bloedvaten of motorische zenuwtakken terechtkomt, wordt de neurolytische vloeistof echogeleid toegediend via een prik richting het doelgebied. De meeste anesthesiologen in Nederland hebben ervaring met echogeleide puncties. Voor hen is de techniek dan ook niet zo moeilijk aan te leren.”

Juiste indicatie

Sinds de introductie van de techniek in 2018 hebben Kallewaard en collega-anesthesiologen in Rijnstate ongeveer 70 PENG-blokkades verricht bij kwetsbare ouderen met een heupfractuur. “Aanvankelijk voerden we een PENG-blokkade uit bij alle typen heupfracturen. Inmiddels weten we dat deze palliatieve pijnbehandeling alleen van nut is bij patiënten met een mediale collumfractuur. Voor kwetsbare ouderen met een pertrochantere of periprothetische fractuur is een andere palliatieve pijnbehandeling beschikbaar, namelijk de SPING-blokkade . Daarbij wordt fenol intrathecaal toegediend. Dat is echt een fantastische uitvinding!”

“Door de zenuwblokkade kan het gebruik van sterke pijnstillers, zoals opioïden, worden verminderd of zelfs gestopt”

Effectief en veilig

Mits technisch goed uitgevoerd, is de PENG-blokkade een effectieve en veilige palliatieve pijnbehandeling, aldus Kallewaard. “Een PENG-blokkade kan zowel kort- als langdurig volledige pijnstilling bieden en heeft bovendien een positieve invloed op de kwaliteit van leven en de nachtrust van patiënten. Door de zenuwblokkade kan het gebruik van sterke pijnstillers, zoals opioïden, worden verminderd of zelfs worden gestopt en zijn patiënten makkelijker te verzorgen en beter in staat om te mobiliseren. Mogelijke complicaties zijn een bloeding, een infectie en een doof gevoel of verminderde kracht in (een deel van) het been. Bij geen van de PENG-blokkades die wij tot dusver hebben uitgevoerd, is een dergelijke complicatie opgetreden.”

Lastige gesprekken

In Rijnstate worden alle patiënten met een heupfractuur besproken tijdens een multidisciplinair overleg, waarbij onder andere anesthesiologen, geriaters en orthopedisch chirurgen aanwezig zijn. Tijdens deze overleggen wordt voor iedere patiënt een behandelplan op maat opgesteld. “Een 96-jarige vrouw die elke dag achttien holes op de golfbaan speelt moet je natuurlijk opereren, terwijl een 65-jarige cachectische man met vergevorderde dementie en een invaliderende longziekte beter af is met een palliatieve pijnbehandeling”, schetst Kallewaard de uitersten. “Maar daartussen bevindt zich een grijs gebied van patiënten bij wie de keuze tussen een operatie of palliatieve pijnbehandeling minder vanzelfsprekend is. Uiteindelijk wordt in gezamenlijk overleg met de patiënt en zijn naasten een definitieve behandelkeuze gemaakt. Dat kunnen heel lastige gesprekken zijn, vooral wanneer de patiënt of familieleden aandringen op een operatie en zij geestelijk nog niet zover zijn om te accepteren dat het levenseinde van de patiënt nabij is. Voor die gesprekken zou het helpen als palliatieve pijnbehandelingen meer gezien worden als gangbare zorg.”

“Mijn verwachting is dat over een paar jaar palliatieve pijnbehandelingen onderdeel zijn van de standaardzorg”

Overgangsfase

Op dit moment zijn palliatieve pijnbehandelingen, zoals de PENG- en SPING-blokkade, niet opgenomen in landelijke en internationale richtlijnen. Mede daarom wordt bij kwetsbare ouderen met een heupfractuur nog vaak gekozen voor een operatie. Volgens Kallewaard gaat dat veranderen en is er nu sprake van een overgangsfase. “In ons ziekenhuis komen dagelijks circa vijf tot zes patiënten met een gebroken heup binnen, van wie 60-70% wordt geopereerd. Enkele jaren geleden was dat nog 100%. Vanuit het PENG- en SPING-consortium worden met subsidiegelden van ZonMw grote gerandomiseerde onderzoeken opgezet om te bepalen wat de plaats is van palliatieve pijnbehandelingen in de zorg voor kwetsbare ouderen met een heupfractuur. Mijn verwachting is dat over een paar jaar palliatieve pijnbehandelingen onderdeel zijn van de standaardzorg en dat de verhouding tussen wel of niet opereren bij deze kwetsbare groep fiftyfifty is.”