De wereld over in strijd tegen antibioticaresistentie

Antibioticaresistentie is wereldwijd een groeiend probleem. Met name in lage- en midden-inkomenslanden zoals in Afrika, Azië, Zuid- en Oost-Europa komt veel resistentie voor. Intensivist en internist Jeroen Schouten en zijn team geven vanuit het Radboudumc Nijmegen cursussen aan lokale ziekenhuizen om rationeel voorschrijven van antibiotica te bevorderen en zo resistentie in te dammen.

Jeroen Schouten heeft altijd al een bijzondere interesse gehad in infectieziekten. Zo promoveerde hij op gedragsverandering bij het voorschrijven van antibiotica en ontwikkelde hij samen met twee collega’s – een infectioloog en een gedragsdeskundige – een cursus ‘Antimicrobial Stewardship’ (AMS) om rationeel voorschrijven van antibiotica in Nederlandse ziekenhuizen te bevorderen. Doel: het tegengaan en verminderen van de ontwikkeling en verspreiding van antibioticaresistentie. In die hoedanigheid is hij ook betrokken bij de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB). De SWAB ontwikkelt richtlijnen rond het gebruik van antibiotica en houdt deze actueel. “Nederland is wat betreft antibioticagebruik een van de beste jongetjes van de klas en een voorbeeld voor veel andere landen in de wereld”, zegt Schouten.

India

Ontwikkelde Schouten de cursus aanvankelijk voor Nederlandse ziekenhuizen, ook andere landen kregen hiervoor interesse. En zo kwam hij al in verschillende Zuid- en Oost-Europese landen die worstelen met antibioticaresistentie. Samen met een team van vijf betrokken deskundigen (zie ook foto) uit het Radboudumc gaf hij cursussen in ziekenhuizen in onder meer Roemenië, Litouwen, Griekenland en Portugal. Ook Egypte en Algerije deed hij aan met zijn team.

En op het moment van het interview is net een cursus van start gegaan in Tanzania en staat Schouten op het punt te vertrekken naar India. “Het level van antibioticaresistentie verschilt per land, maar India slaat werkelijk alles. Een gewone urineweginfectie is in sommige regionen in India niet meer met orale antibiotica te behandelen. Alleen bijvoorbeeld colistine – een antibioticum met heftige bijwerkingen en noodzaak tot intraveneuze toediening waarvoor een ziekenhuisopname nodig is – helpt dan nog. Dat betekent dat mensen met een ‘gewone’ urineweginfectie die in Nederland prima door de huisarts geholpen kunnen worden, in India naar het ziekenhuis moeten.”

“Het gaat niet alleen om kennis maar ook om gedragsverandering”

Implementatie

Toenemende resistentie tegen antibiotica is wereldwijd een groeiend problemen. Ook al behoort Nederland met andere West-Europese landen tot de naties waarin antibioticaresistentie beheersbaar is, door het vele reizen kunnen resistente micro-organismen zomaar in onze regionen terechtkomen. Daarom is een mondiale aanpak en implementatie van richtlijnen nodig. En dat is wat Schouten beoogt met zijn team. “Overal waar ik kom richten we ons op de implementatie van een goed antibioticabeleid. En dan gaat het niet alleen om kennis – welk antibioticum schrijf je voor bij welke infectie en hoe lang – maar ook om gedragsverandering. Zo is een belangrijk probleem in Tanzania het perioperatieve gebruik van profylactische antibiotica. Vaak worden antibiotica nog vijf dagen na de operatie voorgeschreven vanuit bezorgdheid over mogelijke infecties. Maar dat is niet rationeel en het verhoogt de kans op resistentieontwikkeling. Om deze ‘bezorgdheid’ tussen de oren vandaan te krijgen, is gedragsverandering nodig.”  

‘Teaching the teacher’

De insteek van de cursus die Schouten en zijn team geven, is dus kennis delen met ziekenhuizen over voorschrijven én gedragsverandering. Subsidie daarvoor ontvangt hij onder meer van ICARS, het International Center for Antimicrobial Resistance Solutions. “De teams van die ziekenhuizen moeten dan vervolgens die kennis weer delen met collega’s van andere ziekenhuizen; een soort ‘teaching the teacher’. Zo hebben nu in Tanzania acht tot tien ziekenhuizen deze cursus gevolgd. Voorafgaand aan de cursus voeren de ziekenhuizen een ‘point prevalence study’ uit om het antibioticabeleid in kaart te brengen. In de cursus kunnen we dan ingaan op verbeterpunten. Na de vier dagen durende cursus ontstaat er een plan van aanpak. Belangrijk is dat alle disciplines die betrokken zijn bij het antibioticabeleid – zoals ziekenhuisapothekers, verpleegkundigen, microbiologen en infectiologen – de cursus volgen. Het cursusprogramma dat ICARS subsidieert duurt in totaal vijf jaar, want je kunt veranderingen in voorschrijfbeleid pas goed monitoren na een aantal jaren. In de periode na de cursus – na zes en twaalf maanden – evalueren onze experts met de ziekenhuizen of het lukt om de interventies uit te voeren. In de jaren daarna gaan de antibioticateams van de ziekenhuizen hun kennis delen met andere ziekenhuizen. Zo zijn bij het project in Tanzania ook ziekenhuizen uit Rwanda, Uganda, Zimbabwe en Kenia aangehaakt.”

“We adviseren altijd om klein te beginnen, pak één probleem aan”

Klein beginnen

Ziekenhuizen zitten soms met hun handen in het haar over hoe ze moeten beginnen om de resistentieproblematiek aan te pakken, zo merkte Schouten. “We adviseren daarom altijd om klein te beginnen. Pak één probleem aan, bijvoorbeeld het empirisch voorschrijven van antibiotica bij urineweginfecties of het verbeteren van het perioperatieve antibioticabeleid. Dan komt van de ene verbetering de andere en breidt antibiotica stewardship zich als vanzelf uit. Met onze cursus reiken we daarvoor de tools aan.” 

Monitoren

Wat heeft de cursus in bijvoorbeeld Zuid-Europese en Afrikaanse landen opgeleverd in de zin van gedaalde resistentiepercentages? “Dat is moeilijk te zeggen, want resistentiepercentages zijn niet alleen afhankelijk van antibioticumgebruik, maar ook van bijvoorbeeld hygiëne bij operaties. Daarnaast heeft uiteraard niet alleen de werkwijze van ziekenhuizen invloed op antibioticaresistentie. Een andere factor is schaarste: zo is in Tanzania penicilline heel vaak niet beschikbaar. Dat werkt resistentie in de hand omdat eerder de inzet van reserve-antibiotica nodig is. Denk ook aan het feit dat in veel landen antibiotica vrij te koop zijn bij de apotheek, zonder recept. Daarom werken we ook aan het ontwikkelen van programma’s die apothekers beïnvloeden om antibiotica niet meer ‘over the counter’ te gaan verkopen. Naast al deze factoren is resistentieontwikkeling ook een langetermijnkwestie. Resistentiedaling is daarom moeilijk te bepalen in een paar jaar tijd. Wel kunnen we het antibioticagebruik monitoren en dat proberen we dan ook goed bij te houden. In de praktijk blijkt dat dit met 20-30% kan dalen nadat ziekenhuizen de cursus volgden.”

Referentie: ICARS, International Center for Antimicrobial Resistance Solutions.

Lees meer over: