Diag­nostische snelstraat voor huisarts­patiënten met cardiale klachten

Al meer dan tien jaar geleden begon in Isala in Zwolle het pionieren met de kalkscore als selectiecriterium voor vervolgonderzoek van patiënten met angina pectoris. Daarna werd de methode ingezet in de cardiologiepraktijk en sinds twee jaar kunnen ook huisartsen patiënten verwijzen voor de diagnostische snelstraat. Technisch geneeskundige dr. Joris van Dijk en cardioloog dr. Mohamed Mouden gaan in op de ‘Medische metrolijn coronair lijden’.

De diagnostische snelstraat voor huisartspatiënten met cardiale klachten is al uitgebreid van de regio Zwolle naar Meppel, het verzorgingsgebied van de tweede locatie van Isala. Binnenkort gaat ook Treant Zorggroep in Emmen, Hoogeveen en Stadskanaal ermee aan de slag.

Delen met collega’s

“Als de patiënt er voordeel van heeft, zijn wij niet beroerd om onze aanpak met collega’s te delen”, meldt Mouden. “Wij hebben vanaf 2009 veel onderzoek gedaan. De resultaten uit de praktijk sinds 2013 bevestigen ons vermoeden van de diagnostische waarde en stellen dermate gerust, dat wij dit breed willen aanbieden.” Bovendien is volgens Van Dijk de recente opname van de kalkscore in de richtlijn Diagnostiek bij stabiele angina pectoris van de Federatie van Medisch Specialisten een extra reden om de onderzoeksmethode breed aan te bieden.

Reguliere praktijk

Ziekenhuis Isala begon destijds in een onderzoeksetting met de meting van de kalkscore bij patiënten die een afspraak hadden bij de cardioloog vanwege stabiele klachten van angina pectoris. De kalkscore kon tegelijk met de CT-scan worden gemeten. De korte CT-opname zonder contrastmiddel brengt de ziekte direct in beeld, waarmee het volgens Van Dijk een potentieel krachtig diagnosticum leek te zijn. Van alle patiënten die zich aandienden, zijn risicofactoren geregistreerd en ook de uitkomsten van de kalkscore en de CT-scan. Dat leverde veel data op en maakte het mogelijk groepen te onderscheiden met verschillend risico op kransslagadervernauwing. In 2012 volgde een publicatie en in 2013 een pilotstudie voor gebruik van de kalkscore in een aantal regionale huisartsenpraktijken. Daarna ging de methode behoren tot de reguliere praktijk in het ziekenhuis.

“Bij een kwart van de patiënten was geen kalk aantoonbaar; dan kan je veilig stellen dat er niets cardiaals aan de hand is”

Technisch geneeskundige dr. Joris van Dijk

Veilig

De patiënten bij wie in de onderzoeksetting de kalkscore is gemeten, hadden nog geen bevestigd coronair lijden, stabiele klachten van angina pectoris en een laag tot intermediair risicoprofiel. Deze groep betreft ongeveer 85 procent van de patiënten die zich bij de cardioloog meldt met angina pectoris. Bij een kwart van de patiënten was geen kalk aantoonbaar. “Dan kan je veilig stellen dat er niets cardiaals aan de hand is”, aldus Van Dijk.

Terug naar huisarts

Een tweede groep had een kalkscore van hooguit 300. “Bij die patiënten wees een CT-scan uit dat de mate van ziekte doorgaans meevalt; 50 procent kan zonder problemen terug naar de huisarts.” Bij de groep met een kalkscore tussen 300 en 1000 geeft een CT-scan vanwege de kalk geen goed beeld en kunnen onterecht afwijkingen worden overschat. Daarom volgt een PET-scan om te zien of de vernauwing effect heeft op de doorbloeding van het hart. “Is daar geen effect te zien, dan hoef je nog steeds niets te doen”, vervolgt Van Dijk.

Invasief onderzoek

Bij de groep met een kalkscore boven 1000 hoeft om een andere reden geen vervolgonderzoek te worden gedaan. “Daar zal een PET-scan frequent positief zijn en werd in de praktijk in de meerderheid alsnog een aanvullende hartkatheterisatie gedaan. Deze mensen worden nu direct naar de cardioloog gestuurd, waar meteen laagdrempelig een invasief onderzoek wordt ingepland.”

Snel vervolgtraject inschatten

Kortom, aan de hand van de kalkscore is snel in te schatten wat het vervolgtraject is: niets doen, een CT-scan, PET -scan of invasief onderzoek. 75 procent van de patiënten kan zonder problemen worden terugverwezen naar de huisarts en het aantal CT-scans kan met de helft worden gereduceerd, omdat er geen indicatie is of omdat het onderzoek overbodig is.

“De sneldiagnostiek kan na aanvraag door de huisarts meestal nog dezelfde week plaatsvinden”

cardioloog dr. Mohamed Mouden

Sneldiagnostiek

Mouden schat in dat, van de patiënten die door de huisarts worden verwezen, het aandeel personen met een kalkscore van 0, richting 40 procent gaat als dezelfde patiëntselectie wordt gebruikt als in het vooronderzoek. Hij beschrijft hoe de diagnostische snelstraat voor huisartsen in het Isala is georganiseerd: “De sneldiagnostiek kan na aanvraag door de huisarts meestal nog dezelfde week plaatsvinden. De huisarts krijgt vervolgens hooguit een dag later het verslag. En als de uitslag kritisch afwijkend is, kan de patiënt meteen door naar de cardioloog voor een klinische hartkatheterisatie.”

Niet altijd haalbaar

Die snelheid is niet in alle centra haalbaar, beaamt hij. “Wij beschikken vijf dagen per week over de CT-scan voor hartonderzoek. Sommige andere centra kunnen maar een paar dagdelen per week de CT-scan voor hartonderzoeken gebruiken. Die kunnen mogelijk zo’n grote extra aanvraag van CT-scans voor het meten van de kalkscore niet aan.”

“De diagnostische snelstraat scheelt veel onnodig bezoek aan de cardioloog”

Technisch geneeskundige dr. Joris van Dijk

Minder belastend

Van Dijk: “De diagnostische snelstraat scheelt veel onnodig bezoek aan de cardioloog, omdat een patiënt pas doorgaat naar de cardioloog als een CT-scan daar aanleiding toe geeft. En ook als uit de CT-scan blijkt dat er wel medicijnen nodig zijn, kan de huisarts deze eventueel voorschrijven.” Bovendien is het meten van de kalkscore minder belastend, omdat geen contrastmiddel nodig is en de stralingsdosis lager. “Het is voor patiënten heel fijn als ze bij hun huisarts kunnen blijven. Huisartsen vinden het fijn dat zij de regie houden. Overdragen aan de tweede lijn is goed als er iets aan de hand is, maar zonde als er niets is.”

Twijfel huisartsen

Mouden merkt dat er nog twijfel is bij huisartsen. “Uit angst om iets te missen. Dat is onterecht, die twijfel is er niet bij een fietstest. Terwijl de kalkscore vele malen beter schift. Bovendien doen wij altijd verder onderzoek bij mensen met typische angina pectorisklachten of een hoog risicoprofiel, zodat we niets missen.”

Lagere kosten

Ook in financieel opzicht is de sneldiagnostiek gunstig, aldus Van Dijk “Zorgkosten dalen doordat onnodig onderzoek bij de cardioloog vervalt. Daarom wil je het zo groot mogelijk aanbieden.” Mouden merkt wel op dat internationaal gezien ook terughoudendheid bestaat, omdat de kalkscore zonder contrast-CT meestal nog niet vergoed wordt.

Lees meer over: