Digitale zorg op afstand voor patiënten met hartfalen én COPD

Redactioneel

15 januari 2018

Het Máxima Medisch Centrum is gestart met een nieuw zorgprogramma dat ernstig zieke patiënten die chronisch hartfalen én COPD hebben, digitaal thuis volgt. Doel van de thuismonitoring is een hogere kwaliteit van leven voor de patiënten realiseren tegen gelijkblijvende of gereduceerde zorgkosten.

Het gaat om het Remote Patiënt Management-zorgprogramma (RPM) dat wordt uitgevoerd door Flow, het centrum voor Preventie, Telemedicine en Revalidatie Chronische Ziekten in het Máxima Medisch Centrum (MMC).

Dagelijkse meting en monitoring
Het RPM-programma is speciaal ontwikkeld voor patiënten die zowel chronisch hartfalen als COPD hebben en daarbij óók een hoog risico lopen op heropname. Zij worden dag en nacht in de thuissituatie gemonitord en begeleid door een multidisciplinair team. De patiënt meet zelf dagelijks bloeddruk, saturatie, gewicht, temperatuur, beweegactiviteit en hartslag en beantwoordt iedere dag vragen over mogelijke klachten op een digitaal platform. De data wordt bekeken door hun casemanager: hoogopgeleide hart- en longverpleegkundigen in MMC. Via chatberichten of videobellen hebben de patiënt en de casemanager contact. De casemanager consulteert de longarts en cardioloog tijdens een dagelijks multidisciplinair overleg. Voor interventies bij verslechtering van de situatie van de patiënt zijn behandelprotocollen ontwikkeld. Stabiliseert de ziekte, dan is het mogelijk om de frequentie van de metingen aan te passen.

Te laat aan de bel trekken
Ernstig zieke patiënten die zowel chronisch hartfalen als COPD hebben, gaan niet alleen gebukt onder hun ziekte en de herhaaldelijke ongeplande ziekenhuisopnames, maar ook onder de angst en stress waarmee dit samengaat. Het nieuwe programma is volledig gebaseerd op aspecten waarvan patiënten aangeven dat ze die belangrijk vinden, zoals meer veiligheid doordat het medisch team dagelijks meekijkt, minder of kortere opnames, een betere kwaliteit van leven en minder complicaties. “We hebben de patiënten gevraagd wat zij belangrijk vinden. Ze geven zelf aan dat ze structureel te laat aan de bel trekken als hun situatie verslechtert”, zegt Hareld Kemps, medisch hoofd van Flow en cardioloog. “Daardoor komen ze bijna altijd te laat in het ziekenhuis, waardoor een ziekenhuisopname noodzakelijk is. Terwijl een opname voor deze groep juist zeer grote gevolgen heeft: hun herstel duurt veel langer dan gemiddeld en de kans op een nieuwe opname neemt iedere keer toe. Snel medisch ingrijpen helpt deze patiënten op alle fronten.”

Comorbiditeit
Verder geven de patiënten aan dat ze het belangrijk vinden om één aanspreekpunt te hebben, dat de verschillende medisch specialisten die betrokken zijn bij hun verschillende ziektes goed met elkaar communiceren, en dat ze het belangrijk vinden om weer te leren vertrouwen op de eigen lichaamssignalen. Een belangrijke factor, volgens Kemps: “Als medisch specialisten weten we veel van een bepaald vakgebied en we kunnen onze patiënten uitstekend behandelen op dit gebied. Patiënten hebben echter in heel veel gevallen twee chronische ziekten of meer. Mijn collega-longarts en ik kunnen, wanneer we de krachten bundelen, onze patiënten betere expertise én betere service bieden. Een patiënt voelt zelf goed aan of een verslechtering meer door de longen of meer door het hart veroorzaakt wordt. Door daar goed naar te luisteren, en dat doen we nu dagelijks in het RPM-zorgprogramma, kunnen we veel gerichtere interventies inzetten. Zo leren wij als artsen veel van elkaar en van de patiënt over de combinatie van ziekten. En de patiënt leert steeds meer over zijn ziekten. Het stelt hem of haar beter in staat de eigen chronische ziekten zelf te managen.”

Zorg on demand
Met een wetenschappelijke studie wil Flow aantonen dat deze nieuwe manier van zorg verlenen bijdraagt aan het behoud van de kwaliteit van leven van patiënten (ondanks de progressie van hun ziekten), dat de zelfmanagementvaardigheden van patiënten toenemen én dat de duur van de opnames korter wordt dan voorheen. “Als een verslechterde situatie eerder in beeld is, kan in een eerder stadium worden ingegrepen”, zegt Lidwien Graat, longarts bij Flow. “Vaak zal dat kunnen door gerichte adviezen of medicatieaanpassing thuis. Wanneer nodig wordt de patiënt gevraagd naar het ziekenhuis te komen. Zo realiseren we zorg on demand in plaats van de huidige vaste, vooraf geplande consulten, los van de noodzaak ervan. Wanneer een opname toch noodzakelijk is, kan de patiënt in veel gevallen eerder worden ontslagen vanwege de mogelijkheid om vitale parameters in de thuissituatie te meten en te monitoren. We gaan meten of zorgkosten daadwerkelijk dalen zoals we verwachten door minder of kortere opnames en minder consulten in het ziekenhuis.”