Direct dotteren van niet-infarct-gerelateerde kransslagaders bij hartaanval niet nodig

Redactioneel

5 november 2025

Een afgesloten coronairarterie, die een acuut myocardinfarct met ST-elevatie (STEMI) veroorzaakt, moet met spoed worden gedotterd. Daarover is iedereen het eens. Maar wat te doen bij patiënten met een STEMI en meertakscoronairlijden? Cardioloog Niels van Royen (Radboudumc) en collega-onderzoekers concluderen dat direct verder dotteren van niet-infarct-gerelateerde kransslagaders in de acute fase niet beter is dan deze aanvullende dotterbehandeling uitstellen tot een later moment.

Jaarlijks komen in Nederland ongeveer 33.600 mensen in het ziekenhuis terecht vanwege een hartinfarct.¹ Bij 40-65% van hen wordt meertakscoronairlijden vastgesteld bij de dotterbehandeling.² De huidige richtlijn adviseert om bij deze patiënten tijdens de primaire dotterhandeling niet alleen de afgesloten coronairarterie die het STEMI heeft veroorzaakt te dotteren, maar ook vernauwde niet-infarct-gerelateerde kransslagaders.³ Dit advies is echter gebaseerd op twee grote ‘non-inferiority’-studies die ongeplande revascularisatie als belangrijkste (subjectieve) uitkomstmaat hadden.^4,5

“De onderzoekers vonden geen verschil in het risico op overlijden, een terugkerend hartinfarct of een ziekenhuisopname vanwege hartfalen”
Cardioloog Niels van Royen

iMODERN

Om te bepalen of het strikt noodzakelijk is om vernauwde niet-infarct-gerelateerde kransslagaders direct te dotteren of dat dit veilig enige tijd kan worden uitgesteld, is in 41 ziekenhuizen wereldwijd de iMODERN-studie uitgevoerd.⁶ In deze gerandomiseerde studie, die werd geleid door cardiologen uit het Radboudumc in Nijmegen, werden volwassen patiënten met een STEMI bij wie de primaire dotterbehandeling succesvol was verlopen en die ten minste één vernauwde niet-infarct-gerelateerde kransslagader hadden, gerandomiseerd tussen een directe dotterbehandeling op geleide van de zogenoemde ‘instantaneous wave-free’-ratio (iFR-groep) of een uitgestelde dotterbehandeling op geleide van stress-MRI van het hart (MRI-groep). In de iFR-groep werden alle niet-infarct-gerelateerde kransslagaders met een stenose >50% en een iFR ≤0,89 gedotterd. In de MRI-groep werden niet-infarct-gerelateerde kransslagaders gedotterd binnen zes weken na randomisatie als bij stress-MRI van het hart tekenen van ischemie waren gezien. Beide groepen werden drie jaar gevolgd. De primaire uitkomstmaat was samengesteld uit algehele sterfte, terugkerende hartinfarcten en ziekenhuisopnames vanwege hartfalen.

Geen verschil

Er namen 1.146 patiënten deel aan het onderzoek (558 in de iFR-groep en 588 in de MRI-groep), met een gemiddelde leeftijd van 63 jaar en van wie 78% man was. In totaal ondergingen 237 van de 556 patiënten (42,6%) in de iFR-groep en 110 van de 587 patiënten (18,7%) in de MRI-groep een dotterbehandeling van vernauwde niet-infarct-gerelateerde kransslagaders. Drie patiënten trokken hun toestemming in. De onderzoekers vonden geen statistisch significant verschil in het risico op overlijden, een terugkerend hartinfarct of een ziekenhuisopname vanwege hartfalen tussen de iFR- en MRI-groep (9,3 vs. 9,8%; HR [95%-BI]: 0,95 [0,65-1,40]; p=0,81). Ernstige ongewenste voorvallen traden op bij 145 patiënten in de iFR-groep en bij 181 patiënten in de MRI-groep.

“Als uit stress-MRI van het hart blijkt dat het hart voldoende zuurstof krijgt, is dotteren van een enkel vernauwd bloedvat niet nodig”

Slechts de helft

Opvallend was dat als het dotteren werd uitgesteld slechts de helft van de vernauwde niet-infarct-gerelateerde kransslagaders een dotterbehandeling behoefde, vergeleken met direct dotteren. “Dat komt door de manier waarop we bepalen of dotteren nodig is”, vertelt Van Royen op de website van het Radbodumc. “In de acute fase bepalen we met een katheter de druk in een bloedvat. In de latere fase kunnen we een MRI-scan maken, die de volledige doorbloeding van het hart in kaart brengt. Als daaruit blijkt dat het hart voldoende zuurstof krijgt, is dotteren van een enkel vernauwd bloedvat niet nodig.”

“Het is waardevol dat we nu weten dat we veilig kunnen stoppen met dotteren. Geforceerd doorgaan hoeft niet, want sneller is niet beter”

Alles in één

Toch adviseren de onderzoekers niet om het dotteren van vernauwde niet-infarct-gerelateerde kransslagaders uit te stellen. “Voor de patiënt is het fijner als alles in één procedure gebeurt”, zegt Van Royen. “Maar er kunnen verschillende redenen zijn waarom dat niet lukt. Bijvoorbeeld als de patiënt veel pijn heeft en heel moe is. Of als de volgende patiënt met een acuut myocardinfarct alweer binnenkomt en meer prioriteit heeft. Het is waardevol dat we nu weten dat we dan veilig kunnen stoppen met dotteren. Geforceerd doorgaan hoeft niet, want sneller is niet beter.” De onderzoekers verwachten dat de huidige richtlijn, die direct verder dotteren adviseert in de acute fase, binnenkort zal worden aangepast op basis van hun bevindingen.

Referenties: