Discussie over gewenste beademing is relevant voor COVID-19

Redactioneel

Daniël Dresden

5 juli 2020

De invasieve beademing van patiënten met bewezen of vermoedelijke COVID-19 verschilt sterk per land en regio. In korte tijd zijn de inzichten hierover veranderd, zo is duidelijk geworden naar aanleiding van een publicatie van de Franse LIVE-studie in The Lancet. Respiratory Medicine en een brief van prof. dr. Marcus Schultz (Amsterdam UMC) in ditzelfde tijdschrift

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is een potentieel verwoestende complicatie van veel pulmonale en niet-pulmonale pathologieën. Het gaat gepaard met een hoge mortaliteit en lage levenskwaliteit op de lange termijn. Om de door de beademing veroorzaakte longschade te beperken, wordt in de internationale richtlijnen geadviseerd gebruik te maken van een laag ademvolume, een verminderde inspiratoire plateaudruk, een lage aandrijfdruk en buikligging.

Effecten van PEEP en recruitment-manoeuvres

Onduidelijk is wat de effecten van hogere positieve eind-expiratoire druk (PEEP) en recruitment-manoeuvres zijn. Slecht in één gerandomiseerde trial zijn de effecten hiervan geëvalueerd bij ARDS-patiënten. In de interventiegroep overleden meer patiënten dan in de groep die een lage PEEP kreeg.

Desalniettemin is de discussie over de gewenste beademing niet ten einde. ARDS is namelijk een heterogeen syndroom met verschillende fenotypen, die verschillende klinische kenmerken en uitkomsten hebben. Patiënten met niet-focale ARDS, gedefinieerd als een diffuus en fragmentarisch verlies van de longventilatie, hebben een hogere mortaliteit en een andere ademhalingsmechanica dan patiënten met focale ARDS. Deze heterogeniteit is een mogelijke verklaring waarom in het verleden geen voordeel van hogere PEEP en recruitment-manoeuvres is gevonden. De respons op PEEP en recruitment-manoeuvres kan aanzienlijk verschillen tussen patiënten, afhankelijk van de longmorfologie.

Niet-focale in plaats van focale ARDS

Internationale richtlijnen over mechanische beademing van ARDS-patiënten propageren een gepersonaliseerd beleid. Het is echter onduidelijk op welke manier dat gedaan moet worden. Op basis van fysiologische studies naar alveolaire recruitment lijken een hogere PEEP en recruitment-manoeuvres geschikter bij niet-focale dan bij focale ARDS, terwijl patiënten met focale ARDS die slecht hebben gereageerd op een hoge PEEP en recruitment-manoeuvres, meer baat zouden kunnen hebben van buikligging en een lagere PEEP.

Omdat de longvolumes hoger zijn bij patiënten met focale ARDS dan bij patiënten met niet-focale ARDS, kan het gebruik van een hogere tidal volume geschikter zijn om longschade te beperken. Buikligging is waarschijnlijk net zo effectief bij niet-focale, als bij focale ARDS wat betreft de gasuitwisseling en het aangeworven volume. Echter, wanneer de recruitment-manoeuvres en hoge PEEP de longen reeds gerekruteerd en de gasuitwisseling verbeterd hebben, is het effect hiervan waarschijnlijk minder belangrijk.

Vaststaande versus gepersonaliseerde PEEP

In de LIVE-studie is nagegaan of een mechanisch beademing die afgestemd op de longmorfologie van de individuele patiënt de overleving van ARDS-patiënten zou kunnen verbeteren in vergelijking met de goed vastgesteld lage-PEEP-strategie. Bij de gepersonaliseerde aanpak kregen patiënten met focale ARDS een lage PEEP, hoog tital volume en vroegtijdige buikligging en kregen patiënten met niet-focale ARDS recruitment-manoeuvres en een hoge PEEP. Er was geen verschil tussen de controle- en de gepersonaliseerde groep wat betreft de mortaliteit na 90 dagen.

Maar liefst 21% van de patiënten met focale of niet-focale ARDS was echter verkeerde geclassificeerd. In subgroepanalyses werd een alarmerend hoger mortaliteit gevonden bij patiënten die verkeerd waren geclassificeerd met focale ARDS dan bij patiënten die correct waren geclassificeerd als focale ARDS.

Implicaties voor COVID-19

Hoewel bij COVID-19 de aangedane longgebieden niet-focaal lijken te zijn, kunnen ze zich gedragen als niet-rekruteerbaar gecollabeerd longweefsel. Deze bevinding kan gevolgen hebben voor de manier waarop deze patiënten worden beademd.

Er is grote behoefte aan meer gegevens over de recruitment bij COVID-19-patiënten, om de heterogeniteit binnen COVID-19 ARDS te begrijpen. Als patiënten met COVID-19 niet-rekruterende gecollabeerde longlaesies hebben, willen intensivisten en IC-verpleegkundigen misschien vroegtijdige buikligging en lage PEEP gebruiken. Als COVID-19-patiënten echter rekruteerbare gecollabeerde longlaesies hebben, willen deze zorgverleners wellicht recruitment-manoeuvres en een hoge PEEP gebruiken.

Constantin JM, Jabaudon M, Lefrant JY, et al. Personalised mechanical ventilation tailored to lung morphology versus low positive end-expiratory pressure for patients with acute respiratory distress syndrome in France (the LIVE study): a multicentre, single-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2019;7:870-880. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lancet+Respir+Med+2019%3B+7%3A+870%E2%80%93880.

Schultz MJ. High versus low PEEP in non-recruitable collapsed lung tissue: possible implications for patients with COVID-19. Lancet Respir Med. 2020 Apr 20. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=High+versus+low+PEEP+in+non-recruitable+collapsed+lung+tissue%3A+possible+implications+for+patients+with+COVID-19.