DOAC’s in opkomst: meer gebruikersgemak en minder risico

Redactioneel

Michel van Dijk

1 oktober 2024

Het aantal DOAC-gebruikers (direct werkende orale anticoagulantia) is in vijf jaar tijd verdubbeld. Ondertussen neemt nog slechts een kwart van de patiënten een vitamine K-antagonist (VKA) als oraal antistollingsmiddel. Martin Hemels, cardioloog in het Rijnstate in Arnhem en Radboudumc Nijmegen, vindt de omslag naar deze nieuwe generatie antistollingsmiddelen goed verklaarbaar.

“Gebruikersgemak, dat is het grote voordeel van DOAC’s.” Martin Hemels hoeft er niet lang over na te denken. “Patiënten hoeven niet meer iedere keer (wekelijks of maandelijks) voor controle naar de trombosedienst. Voor sommige patiënten was dat een drempel om te starten met antistolling. We zagen derhalve onderbehandeling, omdat mensen soms zeiden: ‘Ik heb geen zin in de trombosedienst, geef mij maar een aspirientje.’ Dat deden we dan ook, maar we weten inmiddels dat aspirine onvoldoende beschermt tegen een herseninfarct, de voornaamste indicatie voor antistollingsmedicatie. Aspirine is ook niet langer opgenomen in onze behandelrichtlijnen.”

“DOAC’s geven 50% minder risico op de gevreesde complicatie van een hersenbloeding”
Cardioloog Martin Hemels

Veiliger dan VKA’s

Er is nog iets: DOAC’s leiden tot minder risico op hersenbloedingen. “Alle vergelijkende studies tussen DOAC’s en VKA’s laten zien dat DOAC’s tenminste even effectief zijn als VKA’s. DOAC’s geven echter 50% minder risico op de gevreesde complicatie van een hersenbloeding. Cardiologen concludeerden daarom: DOAC’s zijn veiliger dan VKA’s. Gelukkig gaat het bij hersenbloedingen om slechts weinig patiënten, maar anderzijds: een hersenbloeding wil je liever voorkomen. Vandaar dat de NHG-richtlijn en de Europese cardiologierichtlijn adviseren om bij nieuwe patiënten met atriumfibrilleren te starten met DOAC’s. Atriumfibrilleren verhoogt immers het risico op een herseninfarct.”

Kamervragen

De omslag van VKA’s naar DOAC’s kwam vooral de afgelopen vijf jaar tot stand, zoals blijkt uit een recente evaluatie hierover van de Stichting Farmaceutische Kengetallen. De discussie over VKA’s versus DOAC’s speelt echter al langer, herinnert Hemels zich. “In 2011-2012 werden er nog Kamervragen gesteld of het wel verstandig was om de overstap te maken naar DOAC’s. We zouden daarmee een goed functionerend trombosedienstnetwerk op het spel zetten. Dat is ook de reden dat we in Nederland vergeleken met onze buurlanden veel later DOAC’s zijn gaan voorschrijven. In België en Duitsland gebeurt dat al langer dan bij ons.”

“Uiteindelijk gaat het over kosteneffectiviteit”

Prijskaartje

Het prijskaartje, dat was nóg een reden om de eerste jaren terughoudend te zijn met DOAC’s. “De gedachte was: waarom zou je een duurder alternatief starten, als er met VKA’s al een relatief goedkope gouden standaard is? Alle DOAC’s zaten tien jaar geleden nog in patent. Dat is inmiddels niet meer zo.”

Al zijn DOAC’s nog steeds wel duurder dan VKA’s, erkent Hemels. “Klopt, maar uiteindelijk gaat het over kosteneffectiviteit. Als het beter is voor de patiënt, bijvoorbeeld doordat hij minder bloedingscomplicaties heeft, dan betekent dat én gezondheidswinst én je bent als samenleving uiteindelijk goedkoper uit.”

Schijnveiligheid

Toch zijn er zorgen, onder andere bij de Trombosestichting, dat door het wegvallen van de controlefunctie door de Trombosedienst patiënten de inname van DOAC’s zouden kunnen vergeten. “Dat is deels schijnveiligheid”, zo noemt Hemels dat. “Je kunt zeggen: DOAC’s lijken onveilig omdat je ze niet controleert, maar ze zijn stabieler dan VKA’s. Ze vertonen vergeleken met VKA’s bijvoorbeeld minder interactie met voeding en andere medicatie. En je hoeft er niet iedere keer de spiegel van te bepalen.”

“Ga mensen niet actief naar een DOAC switchen. Het is niet one size fits all”

Niet stoppen

Wel is er minder controle op therapietrouw bij gebruikers van een DOAC. Dat is ook de reden dat Hemels huisartsen en cardiologen adviseert om regelmatig met patiënten het gesprek hierover aan te gaan. “15–20% van de mensen die antistollingsmedicatie gebruiken, maakt jaarlijks een milde bloeding mee, zoals een bloedneus. Dat kan voor hen reden zijn om ermee te stoppen. Patiënten moeten dan echter wel begrijpen dat ze daarmee preventie missen voor een herseninfarct.”

Met een ouder wordende populatie zal dat risico de komende jaren alleen maar toenemen, verwacht Hemels. “We weten dat het risico op bloedingen toeneemt met de leeftijd én dat atriumfibrilleren vooral bij ouderen voorkomt. Behandelaars zullen dus moeten uitleggen aan patiënten dat zij niet moeten stoppen met hun antistollingsmedicatie. Dat is mijn boodschap aan huisarts en cardioloog: wees hier alert op.”

Breder palet

Nee, uiteindelijk gaat het niet om óf VKA’s óf DOAC’s, benadrukt Hemels. “Het goede nieuws is dat we er met de DOAC’s een behandeloptie bij hebben gekregen. Niet iedere patiënt doet het goed op een DOAC. De Nederlandse FRAIL AF-studie uit 2023 liet bijvoorbeeld zien dat veel patiënten die switchten van VKA’s naar DOAC’s overmatig last kregen van bloedingen. Dat waren patiënten die jarenlang goed functioneerden op VKA’s. Vandaar dat in de richtlijnen staat: als iemand stabiel en tevreden is op een VKA, laat hem er dan op staan. Ga mensen niet actief naar een DOAC switchen. Ook hier geldt, het is niet one size fits all. Daarom is het mooi dat we met de komst van de DOAC’s kunnen beschikken over een breder palet aan antistollingsmiddelen. Behandelaar en patiënt hebben iets te kiezen.”