Dr. Laan: ‘Het effect van de de-implementatie strategie bleef behouden tot het einde van onze metingen’

Redactioneel

14 april 2021

Niet alle zorg die in de dagelijkse praktijk wordt toegepast is zinnig. Internist i.o. dr. Bart Laan (Amsterdam UMC) ontwikkelde onder andere een succesvolle de-implementatie strategie die onterecht gebruik van infusen en katheters terugdringt.

We leven dan wel in het tijdperk van evidence based medicine, dat wil niet zeggen dat in de dagelijkse klinische praktijk alle (be)handelingen effectief en zinvol zijn. “Een studie in de Verenigde Staten schatte zo’n zeven jaar geleden dat ongeveer een kwart van de geleverde zorg viel onder het predicaat low-value care, oftewel zorg waar de patiënt amper of geen baat bij heeft. Terwijl die zorg wel geld kost en mogelijk schade veroorzaakt bij de patiënt”, zegt internist i.o. dr. Bart Laan. Ook in Nederland is het afgelopen decennium meer aandacht gekomen voor ‘onnodige’ of ‘niet-gepaste zorg.’ Onder ander via het landelijk programma Doen of Laten. “De grens tussen zinvolle en niet zinvolle zorg is niet altijd haarscherp te trekken. Doen en Laten richt zich daarom in eerste instantie op het uitbannen van zorg waarvan is aangetoond dat deze geen toegevoegde waarde voor de patiënt heeft, en mogelijk zelfs schadelijke gevolgen voor de patiënt kan hebben.”

Praktijkervaring

Voor zijn promotieonderzoek richtte Laan zich op twee vormen van ‘niet-gepaste’ zorg: het onterecht gebruik van katheters en infusen en de overbehandeling van asymptomatische bacteriurie. “Het eerste onderwerp kwam rechtstreeks voort uit de praktijkervaring van mijn promotor, internist-infectioloog prof. Suzanne Geerlings, hoogleraar Kwaliteit van Zorg aan de Universiteit van Amsterdam. Zij merkte dat patiënten soms niet uit het ziekenhuis konden worden ontslagen vanwege het feit dat er nog een katheter aanwezig was. Terwijl niemand kon vertellen waarom die katheter er nog in zat en er dus wel een risico op infectie via de katheter was.”

“In een enquête onder 281 artsen en arts-assistenten uit 13 ziekenhuizen gaf 32% aan de aanbevelingen te kennen, vier jaar nadat deze waren verspreid”

Verstandig kiezen

Laan onderzocht allereerst in hoeverre de tien aanbevelingen die de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) in 2014 deed in het kader van de campagne Verstandig Kiezen daadwerkelijk waren doorgedrongen tot de praktijk. Aanbevelingen als ‘Voorkom het plaatsen van een urineverblijfskatheter bij stabiele patiënten op de Spoedeisende Hulp (SEH) die zelf nog kunnen plassen’, ‘Prik op de klinische afdeling alleen meer dan twee keer per week bloed als er een indicatie is’, en ‘Stap indien mogelijk over van intraveneuze naar orale antibiotica en overweeg ontslag naar huis’. “In een enquête onder 281 artsen en arts-assistenten uit 13 ziekenhuizen gaf 32% van deze zorgverleners aan de aanbevelingen te kennen. Dat was vier jaar nadat de NIV de aanbevelingen had verspreid. Opvallend was anderzijds dat de helft van de aanbevelingen in de onderzochte ziekenhuizen voldoende was geïmplementeerd, dat wil zeggen dat 80% van de ondervraagden de aanbeveling toepaste in de dagelijkse praktijk.”

“We ontwikkelden een de-implementatie strategie gericht op een knelpuntenanalyse, met onder andere voorlichting en spiegelinformatie voor de zorgprofessionals waardoor er een wedstrijdelement ontstaat”

Strategie toepassen

Vervolgens richtte Laan zich specifiek op de katheters en infusen, in het bijzonder op het de-implementeren van onterecht gebruik van katheters en infusen. “Hiervoor ontwikkelden we een de-implementatie strategie gericht op een knelpuntenanalyse, met onder andere voorlichting over het onderwerp en het geven van spiegelinformatie aan de deelnemers waardoor er als het ware een wedstrijdelement ontstaat. We hebben deze strategie toegepast in 19 verschillende afdelingen van zeven Nederlandse ziekenhuizen.”

Mooie resultaten

De interventie bleek succesvol: het percentage onterechte infusen daalde van 22% naar 14% en het percentage onterechte urinekatheters van 32% naar 24%. Waarbij ‘onterecht’ was gedefinieerd als afwijkend van de aanbevelingen in internationale richtlijnen, waaronder ook wat betreft de duur van het infuus of de katheter. “Voor een kwaliteitsverbeteringsproject zijn dat heel mooie resultaten. Bovendien zagen we dat het effect behouden bleef tot het einde van onze metingen, zo’n 7 maanden na de invoering van de de-implementatie strategie. Maar het kan natuurlijk nog beter. Daarvoor moeten we opnieuw kijken welke knelpunten er nog zijn en hoe die opgeruimd kunnen worden.”

Asymptomatische bacteriurie

De tweede vorm van onterechte zorg die Laan te lijf is gegaan, is de overbehandeling van asymptomatische bacteriurie. “In onze studie naar de katheters verzamelden we ook gegevens over urinekweken om zicht te krijgen op de frequentie van infecties als gevolg van de urinekatheters. Daarbij zagen we dat bij mensen met een negatieve uitslag van de dipstick-test in meer dan de helft van de gevallen ook een urinesediment of -kweek was ingezet. Waarschijnlijk worden beide bepalingen gelijktijdig aangevraagd. Echter na een negatieve dipstick-test kun je je de kosten en moeite van de vervolgonderzoeken besparen. Het is dus kosteneffectiever eerst de dipstick-test te doen en op basis van de uitkomst hiervan te bepalen of een kweek zinvol is.”

“Via een kwaliteitsverbeteringsproject proberen we het voorschrijven van antibiotica aan deze mensen te de-implementeren”

Antibioticumkuur overbodig

En dan de asymptomatische bacteriurie. “We weten dat in de klinische praktijk de neiging bestaat om bij een positieve urinetest de patiënt een antibioticumkuur voor te schrijven. Uit de literatuur is echter bekend dat sommige mensen bacteriën in de urine hebben zonder daarvan klachten te ondervinden. Bij hen is een antibioticumkuur overbodig. We zijn nu bij diverse SEH-afdelingen in Nederland een onderzoek begonnen om te inventariseren hoeveel mensen met asymptomatische bacteriurie toch antibiotica krijgen voorgeschreven. Via een kwaliteitsverbeteringsproject proberen we het voorschrijven van antibiotica aan deze mensen te de-implementeren. Eind 2021 hopen we de resultaten hiervan te presenteren.”