Dr. Painter: ‘Mijn collega’s kunnen hyperemesis gravidarum ook zelf behandelen’

Gynaecoloog dr. Rebecca Painter van het Amsterdam UMC krijgt vanuit het hele land zwangere vrouwen met ernstige zwangerschapsmisselijkheid en braken – hyperemesis gravidarum – op haar spreekuur. Onnodig vindt ze. Deze aandoening die het leven van zwangere vrouwen behoorlijk kan ontwrichten, kunnen haar collega’s ook zelf behandelen.

“Vrouwen met hyperemesis gravidarum zijn helemaal leeg en kapot,” zegt gynaecoloog dr. Rebecca Painter van het Amsterdam UMC. “Deze ernstige aandoening, die kan optreden bij zwangerschap en gepaard gaat met hevige misselijkheid en braken, kan ook leiden tot depressieve en angstklachten. Bij sommige vrouwen houden die psychische klachten aan na de bevalling, en dan zie je soms ook PTSS ontstaan.”

Potentieel levensbedreigende aandoening

Painter is specialist op het vlak van hyperemesis gravidarum. “Er wordt gewerkt aan een internationale definitie , omdat ‘gewoon’ misselijk zijn en hyperemesis gravidarum een continuüm is,” vertelt Painter. “Het is een potentieel levensbedreigende zwangerschapsaandoening, die gekenmerkt wordt door gewichtsverlies, ondervoeding, uitdroging en het verlies van functioneren in het dagelijks leven. Vrouwen kunnen er hun hele zwangerschap last van hebben.”

“Het is een achterhaald idee dat deze aandoening psychisch zou zijn”

Onderken extreme klachten

“Het is een achterhaald idee dat deze aandoening psychisch zou zijn,” vertelt Painter. “Maar omdat sommige zorgverleners dat nog steeds denken, krijgen lang niet alle vrouwen de behandeling die ze nodig hebben.” Ernstig, vindt Painter. Volgens haar is het vooral belangrijk om het te onderkennen als misselijkheid en braken niet meer binnen het normale spectrum vallen. “In het geval van hyperemesis moeten vrouwen soms wel dertig keer per dag braken. Ze worden vaak in het ziekenhuis opgenomen met een tekort aan zouten in het bloed. Patiënten kunnen zich erg gekwetst voelen als een zorgverlener zegt: ‘Joh, dat hoort erbij, het gaat wel over.’ Als je zo ziek bent is het heel vervelend dat degene bij wie je voor hulp aanklopt niet naar je wil luisteren.”

Bepaal noodzaak tot rehydratie

De gynaecoloog ziet op haar spreekuur veel patiënten van buiten haar eigen regio. Dat is volgens haar niet nodig als haar collega’s meer weten over de behandeling van hyperemesis. Het eerste punt dat ze noemt is de wijze waarop wordt bepaald of een vrouw rehydratie nodig heeft. “Als een vrouw zich meldt met hyperemesisklachten en vertelt dat ze is uitgedroogd, wordt haar urine nu vaak getest op ketonen. Pas als die aanwezig zijn, wordt besloten dat de vrouw rehydratie mag hebben.” Volgens Painter is er geen wetenschappelijke onderbouwing voor deze werkwijze. “Ketonen geven helemaal geen uitdroging aan. Ze geven aan dat je een tijdje geen koolhydraten hebt gegeten.”

Painter raadt aan om de noodzaak tot rehydratie te bepalen aan de hand van anamnese: hoe vaak plast de zwangere vrouw, heeft ze dorst, heeft ze een droge mond, lukt het haar om te drinken? Uit twee Engelse studies blijkt dat in het geval van uitdroging een opname in het ziekenhuis niet noodzakelijk is. Painter: “Het behandeldoel van een infuus is puur om het vocht aan te vullen. Dat kan ook – bij herhaling – poliklinisch. Dat verdient zelfs de voorkeur, omdat je vrouwen de rust die ze thuis hebben wat sneller kunt teruggeven.”

“Op dit moment is het een kwestie van uitproberen wat werkt bij de individuele patiënt”

Medicatie bespreken

Daarnaast merkt Painter in de praktijk dat haar collega’s terughoudend zijn met het geven van medicatie in de zwangerschap. Daar is ze het niet mee eens. “Zeker op het moment dat iemand zo onder de klachten lijdt dat ze zelfs overweegt om een gewenste zwangerschap af te breken, vind ik dat je dit besproken moet hebben.”

“Helaas zijn er niet genoeg vergelijkende studies om de verschillende beschikbare medicatie goed met elkaar te kunnen vergelijken. In Nederland is er helaas ook nog geen richtlijn, maar de Engelse RCOG-guideline zegt dat je moet beginnen met antihistaminica. Als dat onvoldoende werkt, voeg je metoclopramide of ondansetron toe. Daarna kun je nog corticosteroïden toevoegen. Het is alleen niet bekend vanuit studies of deze ‘stapeling’ van medicatie de beste manier is. Op dit moment is het dus een kwestie van uitproberen wat werkt bij de individuele patiënt.”

“Zonder ondansetrongebruik is de kans op schisis 11 of 10.000 tegenover 14 op 10.000 mét gebruik”

Ondansetron niet uit de weg gaan

In augustus 2019 heeft de European Medicines Agency afgekondigd dat ondansetron niet gebruikt moet worden door vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Er is namelijk een relatie gevonden met schisis bij de baby van vrouwen die in het eerste trimester van hun zwangerschap ondansetron hebben gebruikt. “Zonder ondansetrongebruik is de kans op schisis 11 of 10.000 tegenover 14 op 10.000 mét gebruik,” nuanceert Painter. “Het is bovendien niet duidelijk of er een causaal verband is. Artsen zouden deze informatie met hun patiënten moeten bespreken.”

“Ik hoor van veel patiënten en van de Stichting ZEHG (zwangerschapsmisselijkheid en hyperemesis gravidarum), die 2100 leden telt, dat artsen daar onwillig tegenover staan. Het middel wordt niet besproken, of afgeraden. Mijn klinische ervaring is dat de meeste vrouwen die ondansetron gebruiken er baat bij hebben. Het stopt ook goed het braken, en dat betekent voor vrouwen dat ze iets kunnen binnenhouden en daardoor niet voortdurend in het ziekenhuis hoeven zijn. Ik ben van mening dat je de voor- en nadelen moet bespreken. Dat doe je ook als een zwangere vrouw medicatie nodig heeft voor andere aandoeningen. En dat is in dit geval niet minder noodzakelijk.”

Amsterdam UMC, gynaecoloog dr. Rebecca Painter, hyperemesis gravidarum, zwangerschapsmisselijkheid