Dr. van der Hoeven: ‘Wij steken juist onze nek uit voor betere prostaatkankerzorg’

Positieve snijvlakken voorkomen. Continentie herstellen. Ervoor zorgen dat de erectiefunctie terugkeert, althans bij de patiënten die vlak vóór de ingreep nog potent waren. Zie hier de belangrijkste uitdagingen voor een uroloog die een patiënt met niet-uitgezaaide prostaatkanker opereert. Het Reinier Haga Prostaatkankercentrum scoort goed op deze drie onderdelen. John van der Hoeven vertelt wat hieraan zoal ten grondslag ligt.

De operatie-uitkomsten bij mannen met niet-uitgezaaide prostaatkanker zijn in de afgelopen jaren flink verbeterd in ons land. Dat is in grote mate te danken aan de introductie van robotchirurgie: de ‘Da Vinci’. Toch presteert de ene kliniek beter dan de andere.

Uroloog John van der Hoeven van het Reinier Haga Prostaatkankercentrum: “Het onlangs verschenen jaarverslag van de Nederlandse Vereniging voor Urologie leert dat in 2017 bij dertig procent van de mannen een positief snijvlak overbleef. Het Reinier Haga Prostaatkankercentrum zat flink onder dit landelijke gemiddelde: bij ons was elf procent niet ‘schoon’. Vorig jaar was dat zelfs tien procent, wat betekent dat negen van de tien patiënten geen nabehandeling behoefden.

Tweede mening nabij

Waaraan is deze score te danken? Van der Hoeven: “Je zou kunnen denken: in het Reinier Haga Prostaatkankercentrum opereren ze alleen minder gecompliceerde patiënten, vandaar die goede resultaten. Maar zo is het niet, wij steken juist onze nek uit. In ons centrum wordt de prostaat met de Da Vinci-robot verwijderd door mijn collega-uroloog Jasper Tijsterman of ik. Een succesfactor blijk te zijn dat wij bij ‘moeilijke patiënten’, bijvoorbeeld mannen met een lastig gesitueerde tumor of mannen die eerder zijn geopereerd, standaard sámen in de operatiekamer zijn. Een van ons zit te opereren achter de robot, terwijl de ander aanwezig is voor overleg. Je hebt dus altijd ‘de tweede mening aan je zijde’.”

Optimale navigatie

Verder streven de twee naar een optimale navigatie voordat zij de operatie ingaan. Van der Hoeven: “Daarvoor heeft het centrum de apparatuur. Zo krijgen we de beschikking over een heel goede MRI van de prostaat. Zonder deze MRI zullen we de patiënt ook nooit puncteren.  Verder hebben we een PSMA-scan. Hiermee kun je niet alleen heel kleine uitzaaiingen aantonen, maar ook precies zien waar in de prostaat zich de tumor bevindt. Dankzij al deze gegevens weten we bij de start van de ingreep: op die plek moeten we er wat ruimer omheen snijden en op die andere kunnen we er juist wat dichter op. Dat zijn redenen dat wij een laag snijvlakpercentage hebben.”

Méér dan kunstje chirurg

Van der Hoeven benadrukt dat prostaatkankerzorg een kwestie van teamwerk is. “Het gaat niet alleen om de chirurg die zijn kunstje doet. Mede dankzij die opvatting en werkwijze is 95 procent van de patiënten een jaar na de operatie vrijwel volledig continent. Al voor de operatie leert de patiënt van een bekkenfysiotherapeut hoe hij zo goed mogelijk zijn plas kan ophouden. In de eerste week na de operatie, wanneer de patiënt een blaaskatheter draagt, wordt hij begeleid door een continentieverpleegkundige. En gedurende het volledige zorgpad, dus van diagnose tot nazorg, is er een oncologieverpleegkundige die uitleg geeft, vragen beantwoordt, vertelt wat er te gebeuren staat en snel kan schakelen met de uroloog.”

Wat betreft de urologen: zij passen een aantal technieken toe die kans op continentieherstel vergroten. Van der Hoeven: “We proberen de blaashals zoveel mogelijk te sparen, leggen bij het aansluiten van de plasbuis op de blaaswanden een extra weefsel-laag onder de plasbuis en houden de plasbuis zoveel mogelijk op lengte.”

Neurosafe

De helft van de te opereren mannen in het Reinier Haga Prostaatkankercentrum kan geen goede erectie verkrijgen. “Bij de andere helft wordt de erectie er niet beter op door de ingreep”, weet Van der Hoeven. “Toch is bij vijftig procent van hen twee jaar na de operatie de erectiefunctie hersteld. Dat is grotendeels te danken aan de neurosafe-techniek, die wij ruim twee jaar geleden als eerste ziekenhuis in Nederland zijn gaan toepassen.”

Hij legt uit: “De zenuwbundel die eindigt in zowel de linker- als rechterkant van de prostaat, is essentieel om een erectie te verkrijgen. Met neurosafe vergroot je de kans om deze zenuwen zoveel mogelijk te sparen. Uitgangspunt is dat we de zenuwbundel alleen onaangetast durven  te laten als we zeker weten dat de tumor niet reikt tot aan de zenuwbundel.”

Van der Hoeven vervolgt: “Tijdens de operatie schillen we feitelijk de zenuwbundel van de prostaat af, waarna we de prostaat uit het lichaam verwijderen. Vervolgens snijden we links en recht de stukjes prostaat af die de linker- en rechterzenuwbundel raakten. Die sturen we tijdens de ingreep naar de patholoog-anatoom, die meteen het weefsel bekijkt. Dan zijn er drie opties. Eén: de patholoog-anatoom ziet geen tumor in het prostaatweefsel. Dan kunnen we de zenuwbundels intact laten. Twee: er is wel een tumor te zien in de stukjes die zijn weggesneden aan de zijkanten van de prostaat, maar de tumor reikt niet tot aan een zenuwbundel. Dan kunnen we de zenuwbundels ook handhaven. En drie: de patholoog-anatoom vertelt dat de tumor groeit tot aan één of twee zenuwbundels. Dan moeten we hierin gaan snijden. In de ideale situatie kunnen we beide zenuwbundels sparen. Kun je er één sparen, dan daalt de kans op herstel van de erectiefunctie van vijftig naar dertig procent.”

Extra patholoog-anatoom

Het Reinier Haga Prostaatkankercentrum besloot te investeren in neurosafe. Van der Hoeven: “Logistiek vergt het nog wat. De operatietijd is iets langer, maar het belangrijkst is dat op het pathologisch anatomisch lab aanpassingen nodig zijn om de vaart erin te kunnen houden bij ons in de operatiekamer. Er is extra apparatuur aangeschaft en er is een extra patholoog-anatoom aangesteld.”

Volumes

Hoe meer patiënten in een kliniek worden geopereerd met een Da Vinci-robot, hoe beter de zorgkwaliteit zal zijn. Dat is het credo van zorgverzekeraars en de ProstaatKankerStichting. Van der Hoeven maakt een nuance. “Ik onderschrijf deze redenering voor een groot deel, maar wel moet men ervoor waken dat het ten koste gaat van de persoonlijke benadering van de patiënt.”

Hij legt uit: “Ik denk dat je moet kijken naar het aantal operaties dat een chirurg uitvoert en niet naar het aantal operaties dat een kliniek uitvoert. In Reinier Haga Prostaatkankercentrum verrichten we jaarlijks 250 robotoperaties. Dat betekent niet dat minder goed wordt gepresteerd dan in een kliniek die per jaar 500 ingrepen doet met vier urologen.”

Lees meer over: