Dr. Van Mulligen: ‘Reumatoloog, onderneem in ieder geval een poging tot RA-medicatie stapsgewijs afbouwen’

Het loont de moeite dat reumatologen bij patiënten met reumatoïde artritis (RA) die een lage ziekteactiviteit hebben, een poging wagen om de medicatie stapsgewijs af te bouwen. Dit blijkt uit recent promotieonderzoek van biomedisch onderzoeker en postdoc reumatologie dr. Elise van Mulligen. Bij combinatietherapie met een biological en een conventionele DMARD maakt het niet uit welk middel eerst wordt afgebouwd. “Patiënten met vooral bijwerkingen van de csDMARD kunnen het beste die eerst afbouwen, patiënten die vooral opzien tegen injecties met de biological kunnen eerst de biological afbouwen.”

Patiënten met RA zijn tegenwoordig beter af dan aan het begin van deze eeuw. Vroege herkenning van de ziekte, eerder starten met medicamenteuze behandeling, en betere (combinaties van) medicijnen en ophogen van de behandeling tot het doel is bereikt (treat-to-target aanpak) hebben ertoe geleid dat anno 2021 zo’n driekwart van de RA-patiënten zeer weinig of zelfs geen meetbare ziekteactiviteit meer vertonen.

Aanpassing medicatie

“Dat riep de vraag op of het bij patiënten met een stabiel lage ziekteactiviteit nodig is de medicatie te continueren om de ziekteactiviteit zo laag te houden”, schetst postdoc reumatologie dr. Elise van Mulligen de aanleiding tot haar onderzoek. “Of is het bij deze patiënten misschien mogelijk de lage ziekteactiviteit te behouden met minder medicijnen? Of zelfs zonder medicijnen?”

“Minder medicijnen betekent minder bijwerkingen, waarbij met name de verhoogde kans op infecties en maligniteiten belangrijk is.

Minder bijwerkingen

De potentiële voordelen van het afbouwen van de medicatie zijn duidelijk. “Minder medicijnen betekent minder bijwerkingen, waarbij met name de verhoogde kans op infecties en maligniteiten belangrijk is. Minder medicijnen betekent ook minder kosten; vooral zogeheten biologicals zoals TNF-α remmers, zijn erg duur. Bovendien willen de meeste mensen liever geen medicijnen gebruiken die niet per se nodig zijn; al helemaal niet levenslang”, somt Van Mulligen op.

Stapsgewijs afbouwen

Afbouwen dus bij stabiele, lage ziekteactiviteit, iets wat de nationale en internationale richtlijnen voor de behandeling van RA – vooral uit kostenoogpunt – al aanbevelen als het gaat om de biologicals. Maar hoe ver kun je daarin gaan en hoe pak je dat in de dagelijkse praktijk het beste aan? Van Mulligen: “In ons onderzoek, de TARA-studie, hebben we onderzocht of het mogelijk is de medicatie geheel af te bouwen bij patiënten die minimaal drie maanden een lage ziekteactiviteit hadden, terwijl zij een combinatie van medicijnen gebruikten. Die combinatie bestond uit een conventionele reumaremmer, csDMARD, meestal het middel methotrexaat, en een biological. Lage ziekteactiviteit was gedefinieerd als een DAS44 van maximaal 2,4 en maximaal één gezwollen gewricht.”

 “Het doel was de medicatie helemaal af te bouwen. Zodra de ziekteactiviteit na een afbouwstap opvlamde, werd de medicatie weer opgehoogd totdat de activiteit weer beneden de streefwaarde was”

Helemaal afbouwen

In de studie zijn twee afbouwschema’s met elkaar vergeleken. In het ene werd eerst de biological afgebouwd en daarna de csDMARD, in het andere eerst de csDMARD en daarna de biological. De afbouw gebeurde stapsgewijs; een volgende stap kon alleen worden gezet als de ziekteactiviteit laag bleef. Van de csDMARD werd eerst de dosis gehalveerd, na drie maanden nogmaals gehalveerd en na zes maanden gestopt. Bij de biological werd eerst het interval tussen twee toedieningen verdubbeld, vervolgens de dosis verlaagd en daarna het medicijn gestopt. Het volledig afbouwen van één medicijn duurde zo een half jaar, waarna een half jaar werd gewacht. Van Mulligen: “Het doel was de medicatie helemaal af te bouwen. Zodra de ziekteactiviteit na een afbouwstap opvlamde, werd de medicatie weer opgehoogd totdat de activiteit weer beneden de streefwaarde was. Dit lukte doorgaans binnen een half jaar. Na een opflakkering werd niet meer afgebouwd.”

Geen verschil

In totaal deden er 189 patiënten mee aan de studie. “Na twee jaar was het bij 15% van de patiënten gelukt de medicatie geheel af te bouwen. Zij waren in een zogeheten DMARD-vrije remissie. Maar ook van de overige patiënten bleven de meesten in remissie op minder medicijnen dan voor aanvang van de studie. Slechts bij 16% van de patiënten was geen enkele afbouwstap mogelijk.” Bij het afbouwen maakte het niet veel uit met welk medicijn werd gestart, de csDMARD of de biological.

Opvlamming

Twee jaar na het begin van de afbouw had in beide groepen ongeveer 60% van de patiënten een opvlamming van de ziekte doorgemaakt. Wel bereikten iets meer patiënten die eerst de csDMARD afbouwden DMARD-vrije remissie dan patiënten die eerst de biological afbouwden: 21% tegenover 10%. Op basis hiervan concludeert Van Mulligen dat het in de dagelijkse praktijk de moeite waard is om bij patiënten die minstens een half jaar stabiele ziekte vertonen een poging te wagen de medicatie stapsgewijs af te bouwen. “Tenminste, indien de patiënt dit wenst. Daarbij maakt niet uit met welk medicijn het afbouwen begint. Patiënten die vooral bijwerkingen ondervinden van de csDMARD kunnen het beste eerst de csDMARD afbouwen, patiënten die vooral opzien tegen de injecties met de biological kunnen ervoor kiezen eerst de biological af te bouwen.”

Kostenbesparing

Maar hoe zat het dan met de kosten? Eerst afbouwen van de dure biological levert toch een veel grotere kostenbesparing op? Van Mulligen: “Dat klopt als je alleen kijkt naar de pure kosten van het medicijn. We hebben in onze studie ook gekeken naar de bijkomende kosten, zoals verlies van productiviteit wegens de ziekte. Die vielen voor patiënten die startten met de afbouw van de biological juist hoger uit. Met als einduitkomst dat er geen verschil in kosteneffectiviteit is tussen de twee afbouwstrategieën. Waarbij vermeld moet worden dat in de nabije toekomst de kostenbesparing door eerst de biological af te bouwen waarschijnlijk zal afnemen. De komst van de biosimilars, generieke versies van de biologicals, maken het inzetten van biologicals minder duur en daarmee de kostenbesparing van het afbouwen minder groot.”

“Op grond van onze ervaringen in de TARA-studie verwacht ik dat ook bij een groot deel van deze patiënten gedeeltelijke of gehele afbouw van de medicatie haalbaar zal zijn”

Poging ondernemen

Voor de TARA-studie selecteerde Van Mulligen alleen RA-patiënten die zowel een csDMARD als een biological gebruikten. Dat betreft zo’n 20% van alle RA-patiënten. Bij de overige patiënten bestaat de medicatie uit één of meer csDMARDs. Van Mulligen: “Ook bij die patiënten zou ik aanraden in ieder geval een poging te ondernemen om de medicatie stapsgewijs af te bouwen indien er sprake is van stabiele, lage ziekteactiviteit. Op grond van onze ervaringen in de TARA-studie verwacht ik dat ook bij een groot deel van deze patiënten gedeeltelijke of gehele afbouw van de medicatie haalbaar zal zijn.”

Lees meer over: