Dr. Welvaart: ‘Deze operatie van het middenrif via de buik belast de patiënt aanzienlijk minder’

“Ik moet een list verzinnen”, dacht dr. Pim Welvaart toen in 2009 een patiënt met een verlamd middenrif niet de reguliere operatie kon ondergaan. Hij bedacht een techniek die zóveel voordelen bleek te bieden, dat tegenwoordig vanuit binnen- en buitenland naar hem wordt verwezen. “Jaarlijks voeren we de ingreep 80 tot 120 keer uit in Meander Medisch Centrum”, zegt de longchirurg en chirurg-oncoloog.

“Tijdens mijn opleiding tot longchirurg werd ik gegrepen door de functie en fysiologie van het middenrif, het diafragma”, vertelt longchirurg en chirurg-oncoloog dr. Pim Welvaart. Hij ging zich verdiepen in de functionele stoornissen van het middenrif en de behandelingen. “Ik heb veel onderzoek naar vorm en functie van het middenrif verricht en ben op dit onderwerp ook gepromoveerd. Het was ook in die periode, dat ik werd geconfronteerd met een patiënt die een verlamd middenrif had en bij wie de gangbare operatie, via de borstkas, niet mogelijk was.

Ernstige benauwdheid

Het middenrif is de belangrijkste ademhalingsspier in het menselijk lichaam. Een gehele of gedeeltelijke verlamming veroorzaakt een zogeheten hoogstand van het middenrif. “Hierdoor kunnen één of beide longen en soms ook het hart in de knel komen”, zegt hij. “Het gevolg: ernstige benauwdheidsklachten. Bij de helft van de patiënten is de oorzaak onbekend. Bij de andere helft van de mensen met een verlamd middenrif kan een complicatie van een eerdere operatie de oorzaak zijn of ligt er een trauma of spier- of zenuwziekte aan ten grondslag, zoals neuralgische amyotrofie.”

“Wie een operatie via de borstkas ondergaat, maakt kans terecht te komen op de intensive care ter bewaking na de ingreep”

Zenuwen geraakt

“Tijdens de operatie wordt, kort gezegd, het middenrif naar beneden gebracht en aan zichzelf gehecht, zodat de hoogstand verdwijnt”, zegt Welvaart. “Daardoor wordt de long weer ontplooid en blijft deze ontplooid; de long wordt niet steeds samengeperst bij inademing ten gevolge van een paradoxale beweging van het verlamde deel van het middenrif door de opwaartse druk die ontstaat bij inademen. Toen ik de beelden van genoemde patiënt zag, het was 2009, bestond er één behandelbenadering: patiënten werden geopereerd vanuit de borstkas. De thorax-/longchirurg maakt dan een grote snede in de borstkas of een kleinere incisie (VATS) en bereikt tussen de ribben door het middenrif. Het is een ingreep die de patiënt doorgaans zwaar belast: de pijnklachten houden vaak langer aan en het duurt een tijd voordat de – grote – wond is geheeld. In die periode gingen steeds meer ziekenhuizen over op een kijkbuisoperatie via de borstkas, maar ook hier is vaak sprake van relatief veel pijn. De oorzaak: laparoscopische attributen die de zenuwen onder de ribben raken. Wie een operatie via de borstkas ondergaat, maakt kans terecht te komen op de intensive care ter bewaking na de ingreep.”

Volledig geplet

Vanwege de omvang en impact van de ingreep komen sommige patiënten er niet voor in aanmerking, vertelt de longchirurg. “Hun lichamelijke conditie is bijvoorbeeld niet goed genoeg. Dat gold ook voor de man die ik zag in 2009. Hij was niet alleen zeer kortademig, maar had ook ernstig overgewicht. Tijdens zijn revalidatie na een hartinfarct en hersenbloeding was hij bij de fysiotherapeut regelmatig van de hometrainer gevallen, omdat hij te benauwd raakte door de inspanningen. Bovendien had deze meneer een aangeboren afwijking: de dikke darm lag niet ónder de lever, maar tussen de lever en het middenrif. Zou ik bij hem het diafragma vanuit de borstkas benaderen en strak trekken, dan zou de dikke darm volledig geplet worden.”

“Kon ik een methode bedenken waarmee hij niet te zwaar werd belast, zodat zijn lichamelijke conditie en aangeboren afwijking geen beletsel zouden zijn?”

Via de buik

Welvaart: “Ik dacht: ik moet een list verzinnen. Kon ik een methode bedenken waarmee hij niet te zwaar werd belast, zodat zijn lichamelijke conditie en aangeboren afwijking geen beletsel zouden zijn? Ik kwam uit op een kijkbuisoperatie via de buik. Er werden drie kleine sneetjes in de buik gemaakt. Daarna maakte ik de dikke darm los, legde die onder de lever en ging op weg naar het middenrif.” De techniek bleek prima te werken. De patiënt was na een paar dagen weer thuis en voelde zich niet langer benauwd. Hij kon revalideren, fietsen en wandelen.

Mindere belasting

“Het grote voordeel van deze operatie is dat de patiënt aanzienlijk minder wordt belast. Daardoor kregen we een goede optie voor mensen die tot dan toe vanwege de zwaarte van de ingreep niet konden worden behandeld; mensen die te horen hadden gekregen dat ze moesten leren leven met hun benauwdheid. Maar ook patiënten met een goede conditie zijn we op de nieuwe manier gaan behandelen, puur omdat de belasting minder is. Er is eigenlijk geen contra-indicatie, behalve als iemand er zo slecht aan toe is dat hij de narcose niet zal overleven.”

“Waar iemand met minder ervaring misschien zou besluiten te stoppen met behandelen, zien wij misschien nog een mogelijkheid”

Team

In Meander Medisch Centrum wordt de operatie jaarlijks 80 tot 120 keer uitgevoerd. Welvaart: “De patiënt gaat normaal gesproken een dag na de ingreep naar huis. We zijn een internationaal verwijscentrum; de meeste patiënten komen uit Nederland, maar sommige uit andere landen.” Collega’s uit andere ziekenhuizen verwijzen naar het Meander vanwege de specifieke ervaring die ze hiermee hebben opgebouwd. “De longartsen, anesthesist, intensivist en cardioloog vormen een team. Het gaat niet alleen om het beheersen van de operatie, maar ook om de zorg eromheen voor deze kwetsbare hoog-risicopatiënten. Stel, er treedt een complicatie op, dan is kennis over de cardiopulmonale fysiologie essentieel. Waar iemand met minder ervaring misschien zou besluiten te stoppen met behandelen – ‘De patiënt had al een slecht conditie, hij gaat het niet redden’ – zien wij misschien nog een mogelijkheid.”

De patiënt die de chirurg destijds op het nieuwe spoor heeft gebracht, is inmiddels overleden, aan een tweede hartinfarct. Welvaart: “Hij was destijds al vrij oud. Maar dankzij de ingreep heeft hij nog een aantal jaren zonder benauwdheid kunnen leven en actief kunnen zijn.”

Lees meer over: