Drie­dimen­sionale inzichten in ana­tomische en func­tionele verander­ingen bij AF

Een recente Amerikaanse studie die in JACC verscheen, biedt belangrijke inzichten in de anatomische en functionele veranderingen in het hart en in de voordelen van interventies bij atriumfibrilleren (AF). Hopelijk vormt dit een aanleiding voor verder klinisch onderzoek naar de effecten van rhythm control op de myocardiale functie en functionele regurgitatie in de mitralis- en tricuspidalisklep.

De cardiovasculaire last door AF wordt voornamelijk veroorzaakt door beroerten en hartfalen. Vanuit het oogpunt van hartfalen is in de Castle-AF-studie het belang van rhythm control aangetoond. In die studie bleek de AF-belasting na 6 maanden voorspellend te zijn voor harde klinische uitkomsten.

Herstel van het sinusritme

Of herstel van het sinusritme een gunstige impact heeft op de myocardiale functie en op de prognose in de afwezigheid van hartfalen, is lastig te bewijzen. Meerdere pathofysiologische overwegingen ondersteunen deze hypothese. Ten eerste kan AF beschouwd worden als een manifestatie van een atriale cardiomyopathie. AF-geïnduceerde atriale elektrische en anatomische hermodellering ligt ten grondslag aan het adagium “AF wekt AF op”.
Daarnaast kan als gevolg van een aanhoudende tachycardie het linkerventrikel gaan disfunctioneren. In afwezigheid van myocardiale fibrosevorming kan na een cardioversie of na een ablatie de linkerventrikelfunctie mogelijk herstellen. Ten slotte vormen functionele mitralis- en tricuspidalisregurgitatie, die secundair zijn aan de ringvormige dilatatie na een door AF veroorzaakte atriale vergroting, tegenwoordig erkende entiteiten.
In deze setting kan rhythm control resulteren in een omgekeerde remodellering van het atrium en in een verbetering van de regurgitatie. Ondanks het verband tussen hartfunctie en AF, en vice versa, is de omvang en het tijdsverloop van hartdisfunctie bij AF niet goed bekend.

Twee- en driedimensionale echocardiografie

De hermodellering van het hart en de functionele veranderingen na een actief herstel van het sinusritme of tijdens langdurige AF zijn mogelijk subtiel. De detectie hiervan is afhankelijk van de nauwkeurigheid en reproduceerbaarheid van de gebruikte beeldvormingstechniek en van de periode tussen twee onderzoeken.
De standaard tweedimensionale echocardiografie heeft een matige reproduceerbaarheid, waardoor het niet mogelijk is om op een betrouwbare wijze kleine veranderingen in de kamervolumes te meten. In theorie zou driedimensionale echocardiografie deze beperkingen overwinnen. Deze technologie is echter nog meer afhankelijk van de beeldkwaliteit dan de tweedimensionale echocardiografie.

Huidige studie

De resultaten van de huidige studie naar driedimensionale echocardiografie in JACC verklaren enigszins het tijdsbeloop en de impact van het terugbrengen van AF naar sinusritme. Bij 117 opeenvolgende patiënten die waren opgenomen vanwege AF, zijn met behulp van twee- en driedimensionale echocardiografie de hartvolumes en -functie en de functionele mitralis- en tricuspidalisklepregurgitatie in beeld gebracht.
Bij de 47 patiënten bij wie met behulp van cardioversie en/of ablatie het sinusritme herstelde, namen de geïndexeerde volumes in beide atria en in het rechterventrikel af. Verder nam bij hen de eind-diastolische volume-index in het linkerventrikel toe en verbeterde de linkerventrikelfunctie. Daarentegen was bij de 39 patiënten bij wie het sinusritme niet herstelde, een verwijding van dezelfde hartholten en geen verbetering van de functie opgetreden. Bij de 31 patiënten met een spontane conversie naar een sinusritme, die in feite een controlegroep vormden, traden geen veranderingen op in deze volumes of functie.
De ernst van de functionele mitralis- en tricuspidalisklepregurgitatie verbeterde bij patiënten met een actief herstel van het sinusritme. De functionele tricuspidalisklepregurgitatie verbeterde na een spontane conversie naar een sinusritme. Tijdens de follow-up van een jaar trad een atriale en rechter ventriculaire omgekeerde remodellering alleen op na een actief herstel van het sinusritme.

Conclusie

Deze studie toont aan dat herstel van het sinusritme resulteert in een omkering van de cardiale remodellering en een afgenomen regurgitatie door de klep bij AF-patiënten. De behandeling van AF moet dan ook gericht zijn op herstel van het sinusritme, bedoeld om anatomische en functionele omgekeerde remodellering van de hartholte te induceren en de ernst van functionele regurgitatie te verminderen.

Referenties:

1. Soulat-Dufour L, Lang S, Addetia K, et al. Restoring Sinus Rhythm Reverses Cardiac Remodeling and Reduces Valvular Regurgitation in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2022;79:951-961.
2. Marwick TH, Brugger N. Effects of Atrial Fibrillation and Sinus Rhythm on Cardiac Remodeling and Valvular Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2022;79:962-964.

Lees meer over: