Een niche na keizersnede baart zorgen

Na een keizersnede kan een holte in de baarmoederwand ontstaan op de plaats van het litteken. Hoewel deze zogenoemde niches allesbehalve zeldzaam zijn, wordt de diagnose vaak gemist. Tijdens haar promotie in het Amsterdam UMC onderzocht gynaecoloog in opleiding Carry Verberkt hoe een niche kan worden vastgesteld en welke behandeling de voorkeur heeft. “Veel zorgverleners leggen niet direct de link tussen klachten van een niche en een eerdere keizersnede.”

Wereldwijd is de keizersnede bezig aan een razendsnelle opmars. “Ons land vormt daarop helaas geen uitzondering”, vertelt Verberkt. “Op dit moment wordt circa één op de vijf baby’s in Nederland geboren via een keizersnede. Naar verwachting zal het percentage keizersneden de komende jaren fors stijgen, tot wel 30% in 2030. En dat is zorgelijk, want een keizersnede is beslist geen sinecure, maar een grote buikoperatie waarbij complicaties kunnen optreden, ook op de lange termijn.”

Holtevorming

Deze langetermijncomplicaties zijn gerelateerd aan een niche: een holte in de baarmoederwand op de plaats van het litteken van een keizersnede. “De holtevorming ontstaat door onvolledig herstel van de spierlaag van de baarmoeder”, licht Verberkt toe. “Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 60% van de vrouwen die zijn bevallen via een keizersnede zo’n holte krijgt. De oorzaken van deze defecten zijn niet volledig duidelijk. Vrouwen die roken hebben een iets hoger risico, net als vrouwen met een hoge BMI of met meerdere keizersneden in de voorgeschiedenis. Toch zien we deze defecten ook veel na een eerste keizersnede. We hebben verschillende studies gedaan naar hoe we een niche kunnen voorkomen. Goede training en aandacht voor de plaats van de snee in de baarmoeder kunnen hieraan bijdragen. Maar wat de optimale operatietechniek is, moeten we nog verder onderzoeken.”

Klachten en minder vruchtbaar

Een niche geeft bij meer dan de helft van de vrouwen gynaecologische klachten, zoals bloedverlies tussen menstruaties (‘spotting’) en pijn onderin de buik, en kan zorgen voor verminderde vruchtbaarheid. De kans op een levend geboren kind is na een eerste keizersnede veel lager dan na een eerdere vaginale bevalling. Niches spelen hierin een belangrijke rol. Verberkt: “Mogelijk zijn vrouwen met een niche minder vruchtbaar doordat opgehoopt bloed en slijm in de holte zorgt voor minder gunstige omstandigheden voor de innesteling van het embryo, bijvoorbeeld door lokale ontsteking. Ook hebben we aangetoond dat subtiele bewegingen van de baarmoederwand, die nodig zijn voor een goede innesteling, veelal verstoord zijn bij vrouwen met een niche.” Daarnaast verhoogt een niche het risico op complicaties tijdens een volgende zwangerschap, waaronder een uterusruptuur of een zwangerschap in het litteken. Beide complicaties zijn weliswaar zeldzaam, maar kunnen grote gevolgen hebben.

“Veel zorgverleners leggen niet direct de link tussen klachten van een niche en een eerdere keizersnede”

Vaak gemist

Veel zorgverleners leggen niet direct de link tussen klachten van een niche en een eerdere keizersnede, aldus Verberkt. “Bovendien wordt een niche vaak gemist bij standaardechografie van de baarmoeder. Dit komt enerzijds door de toegepaste echomethode. Anderzijds vergt de interpretatie van het echogram specifieke kennis. Om zorgverleners te helpen bij het herkennen van een niche, hebben we een gestandaardiseerde echomethode ontwikkeld en bieden we trainingen en een gratis e-learning aan.”

Wel of geen behandeling?

Niet alle vrouwen met een niche hoeven behandeld te worden, benadrukt Verberkt. “Bij vrouwen zonder klachten of kinderwens kan rustig worden afgewacht en is aanvullende diagnostiek niet nodig. Vrouwen met klachten kunnen baat hebben bij hormonale therapie, bijvoorbeeld met orale anticonceptie of een spiraaltje. Bij vrouwen met persisterende klachten en een kleine niche zonder kinderwens is het ook mogelijk om een hysteroscopische nicheresectie uit te voeren. Hierbij branden we via de schede kleine bloedvaatjes dicht en maken we het littekenoppervlak gladder. Recent onderzoek laat echter zien dat een spiraaltje effectiever is en dus de voorkeur heeft, mits vrouwen dit kunnen verdragen. Bij grote niches, met een dunne spierlaag, is een hysteroscopische nicheresectie niet mogelijk. Als een groot defect klachten geeft, kan een hersteloperatie overwogen worden, waarbij het litteken in de baarmoeder opnieuw wordt gehecht en verstevigd. Momenteel onderzoeken we in de LAPRESS-studie wat de toegevoegde waarde is van deze ingreep bij vrouwen met een grote niche die onvruchtbaar zijn.”

“Hoe minder keizersneden we uitvoeren, hoe minder niches er zullen zijn”

Minder keizersneden

Volgens Verberkt zijn zwangere vrouwen onvoldoende doordrongen van de risico’s van een keizersnede en ligt daarin een schone taak voor zorgverleners. “Naast beter informeren, moeten we scherper zijn op niches en deze gerichter behandelen. Maar het allerbelangrijkste is preventie, dus keizersneden simpelweg voorkomen. Want hoe minder keizersneden we uitvoeren, hoe minder niches er zullen zijn.”

Referentie: Verberkt C. The niche after caesarean section: development, prevention, evaluation and long-term complications. Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam; 2025.

Lees meer over: