Eerder het mes erin is beter bij chronische pancrea­titis

Patiënten met chronische pancreatitis en een gedilateerde ductus pancreaticus zijn op de korte én lange termijn beter af met een vroege chirurgische behandeling dan met chirurgie als laatste redmiddel na pijnmedicatie en endoscopische ingrepen. Dat concluderen Yama Issa, chirurg (fellow) in het LUMC, en collega-onderzoekers op basis van de ESCAPE-studie.

Van oudsher worden patiënten met chronische pancreatitis en een gedilateerde ductus pancreaticus stapsgewijs behandeld. “Die behandeling begint met leefstijlaanpassingen en pijnbestrijding met opiaten”, vertelt Yama Issa. “Levert dat onvoldoende verlichting op, dan kan de MDL-arts middels endoscopie de vernauwing van de ductus verminderen door een stent te plaatsen en eventueel aanwezige galstenen die de ductus blokkeren te verwijderen. Chirurgisch ingrijpen middels een zogeheten pancreaticojejunostomie wordt vanwege de zwaarte van de operatie gezien als laatste redmiddel.”

Gerandomiseerde studie

Echter, bij de stapsgewijze aanpak belandt na verloop van tijd zo’n driekwart van de patiënten uiteindelijk toch nog op de operatietafel. “Uitkomsten van eerdere studies suggereren dat zo’n late chirurgie veel minder effectief is in het verminderen van de pijnklachten dan het vroegtijdig inzetten van de chirurgische ingreep. De hypothese is dat de langdurige behandeling met hoge doses opioïden en opeenvolgende endoscopische ingrepen dan al heeft geleid tot centrale sensitisatie en hyperalgesie waardoor de chirurgie veel minder verlichting geeft”, verklaart Issa. Het doel van de ESCAPE-studie was in een keurige, gerandomiseerde studie de timing en effectiviteit van de stapsgewijze aanpak en de vroege chirurgische behandeling met elkaar te vergelijken.

“Vroege chirurgie leidde bij meer patiënten tot compleet pijnvrij zijn”

Vroege chirurgie superieur

Zo gezegd, zo gedaan: met financiering van ZonMw en het MDL Fonds startte in 2011 de ESCAPE-studie. Hierin zijn 88 patiënten met een pijnlijke, chronische pancreatitis en een verwijde ductus pancreaticus die maximaal twee maanden opioïden hadden gebruikt gerandomiseerd naar stapsgewijze behandeling of vroege chirurgie. In 2020 kwamen de eerste resultaten beschikbaar. Issa: “Na gemiddeld achttien maanden follow-up meldden de patiënten in de vroege chirurgiegroep statistisch significant minder pijnklachten – gemeten met de zogeheten Izbicki-pijnscore – dan de patiënten die de stapsgewijze behandeling hadden ondergaan. Vroege chirurgie leidde ook bij meer patiënten tot compleet pijnvrij zijn en tot minder vervolgingrepen dan de stapsgewijze aanpak.”

Lange termijn

Een follow-upduur van achttien maanden is bij een ziekte die bekendstaat om de telkens terugkerende pijn (bij de stapsgewijze aanpak) echter niet lang genoeg om voldoende overtuigend bewijs te leveren. Issa: “Daarom hebben we de patiënten langer gevolgd. Bovendien zagen we na achttien maanden dat bij een deel van de patiënten, namelijk patiënten bij wie na de endoscopie de ductus helemaal ‘schoon’ was, een vergelijkbare pijnscore als bij de patiënten bij wie vroege chirurgie was uitgevoerd. We wilden graag weten of dat op de lange termijn zo zou blijven.”

Ook uit de onlangs gepubliceerde langetermijnuitkomsten – na gemiddeld acht jaar follow-up – blijkt dat vroege chirurgie superieur is aan de stapsgewijze aanpak wat betreft het (langdurig) verminderen van de pijnscore en het bereiken van een pijnvrije situatie. Ook ten aanzien van de noodzaak van nieuwe ingrepen scoort de vroege chirurgie nog steeds beter. “Van de groep waarbij de stapsgewijze aanpak werd gehanteerd, had na acht jaar inmiddels 50% ook chirurgie ondergaan. Waarbij het effect van de chirurgie op de afname van de pijnscore minder sterk was dan bij het vroeg toepassen van de chirurgie. En na acht jaar was ook het voordeel verdwenen in de pijnscore bij de patiënten bij wie de ductus na een endoscopische ingreep ‘schoon’ was.”

“Het is belangrijk alle patiënten te bespreken in een multidisciplinair overleg”

Multidisciplinair overleg

Kortom, volgens Issa zouden patiënten met chronische pancreatitis vanaf nu in principe in aanmerking moeten kunnen komen voor vroege chirurgie. “Het is belangrijk alle patiënten met chronische pancreatitis te bespreken in een multidisciplinair overleg met chirurgen, MDL-artsen, radiologen en pijnspecialisten en – indien ze in aanmerking komen voor vroege chirurgie – hen door te sturen naar een centrum dat gespecialiseerd is in deze operatie.”

Referenties:

1. Issa Y, Kempeneers MA, Bruno MJ, et al. Effect of early surgery vs endoscopy-first approach on pain in patients with chronic pancreatitis: the ESCAPE randomized clinical trial. JAMA. 2020; 323: 237-247.
2. Van Veldhuisen CL, Kempeneers MA, De Rijk FEM, et al. Long-term outcomes of early surgery vs endoscopy first in chronic pancreatitis. Follow-up analysis of the ESCAPE randomized clinical trial. JAMA Surg. 2024: e245182.

Lees meer over: