Effectieve communicatie van artsen met ouderen en hun naasten

Dielissen PW, Jagt E.J. van der, Timmerman A.A. Handboek effectieve communicatie in de huisartsenpraktijk. Houten: Prelum; 2016

Iedere arts weet zeker dat een oudere patiënt nooit alleen komt. De aanwezigheid van een naaste kan voor de patiënt een emotionele steun zijn, en voor de (huis)arts een informatiebron. Een driegesprek tussen patiënt, naaste en arts heeft een andere dynamiek dan een gesprek met een patiënt alleen. Hoe zorg je als (huis)arts dan voor goede communicatie? Auteur Bep Meeuwisse geeft praktische handvaten in het Handboek effectieve communicatie in de huisartsenpraktijk.

Iedere patiënt is deel van een gezins- of familiesysteem dat op de achtergrond een rol kan spelen bij de reden van komst van de oudere patiënt. Of op de voorgrond, wanneer een familielid meekomt naar het consult. Vaak is dat een mantelzorger die, door de complexe problematiek van de oudere, ook woordvoerder is. Het is goed om als (huis)arts rekening te houden met de volgende processen of factoren.⁴

Patiënt en naasten vormen een systeem

De patiënt en zijn naaste(n) vormen een systeem, meestal het gezin. Gezinsleden zijn gewend op een bepaalde manier met elkaar om te gaan en communiceren volgens in het verleden ontstane patronen. Er zijn ‘onzichtbare’ wetten en regels: bijvoorbeeld over wie wat beslist en waarover wel en niet gesproken wordt.²

Ziekte kan bestaande interactiepatronen in een gezin versterken of uitvergroten. Er kan door ziekte een specifiek interactiepatroon ontstaan. Dit kan zowel helpend als beperkend zijn voor de patiënt. Dat merkt de arts aan bijvoorbeeld dominantie, zwijgen en veelbetekenende blikken tussen de patiënt en diens naasten. Uit loyaliteit kan het zijn dat de patiënt niet vrijuit praat in aanwezigheid van een dominant familielid, maar voor zich laat praten. Dergelijke interactiepatronen kunnen het moeilijk maken om achter de wensen van de patiënt te komen.

Anderzijds kent de naaste de patiënt doorgaans goed, waardoor hij een belangrijke bron van informatie is. De waargenomen interactiepatronen vormen nuttige informatie. De (huis)arts kan hiervan gebruikmaken bij het afstemmen van de verschillende belangen. Het is van wezenlijk belang goed en empathisch naar iedere gesprekspartner afzonderlijk te luisteren, zonder oordeel, en die persoon te waarderen voor de inzet die hij levert in de interactie. Dit geeft ieder in het gesprek het gevoel van erkenning dat nodig is om desnoods afstand te doen van de oplossing die hij zelf voor ogen had.

Meerzijdige partijdigheid

Een driegesprek vereist van de arts ‘meerzijdige partijdigheid’.³ De volgende vier aandachtspunten zijn hierbij van belang.^4-6

Aandachtspunt 1: Verschillende gespreksagenda’s
Niet alleen de agenda’s van patiënt en huisarts kunnen verschillen, maar ook die van patiënt en naasten. Naasten hebben hun eigen kijk op de problematiek. De huisarts verkent op open wijze wensen, behoeften en motieven van alle gesprekspartners. Eerst de patiënt, dan de naaste. Hij stelt ook de naaste de (hulp)vraag: “Wat is uw vraag, wat zijn uw zorgen?” Het is aan te bevelen al in het begin van het driegesprek de aanwezigheid van de naaste(n) op te merken, op een uitnodigende manier: “Ik zie dat u niet alleen bent gekomen.” De kans is groot dat de bedoeling daarvan snel op tafel komt. Vervolgens kan open gevraagd worden: “Wat brengt u hier en wat wilt u bespreken?”

Het is van belang:
-de inbreng van de naaste positief te waarderen zodat deze zich ook serieus genomen voelt en er van hem een positieve bijdrage verwacht kan worden.
-één agenda niet te laten prevaleren boven de andere, om het vertrouwen van beide gesprekspartners te behouden. Ieders inbreng is immers waardevol. Het is de basis van meerzijdige partijdigheid.

Behoefte aan fysieke en emotionele ondersteuning, maar ook verschil van visie over de oplossingen, kunnen redenen zijn waarom een naaste of mantelzorger meekomt. Bij een echtpaar waarbij de man geen bijzondere problemen ervaart en de vrouw wel, kan de arts de exploratie vervolgen met: “Als ik het goed hoor is wat u betreft er eigenlijk geen hulp nodig, maar zo te horen maakt uw vrouw zich wel zorgen. Heeft ze daar reden toe, denkt u?” “En u, mevrouw, waar maakt u zich zorgen over?”

Aandachtspunt 2: Regie binnen een gesprek met meer personen dan alleen de patiënt
Het is van belang dat de (huis)arts als onafhankelijke partij de regie houdt in een drie- of systeemgesprek en zich, zoals gezegd, meerzijdig partijdig opstelt. Hij verdeelt de spreektijd tussen alle aanwezigen eerlijk. Hiermee creëert hij vertrouwen en veiligheid. Dit is nodig zodat ieder zich kan uitspreken. Het is niet verstandig een bijvoorbeeld dominante persoon terecht te wijzen of te negeren, deze gedraagt zich waarschijnlijk zo uit bezorgdheid. De effectiefste aanpak is navraag te doen naar onderliggende gevoelens van bezorgdheid bij zowel de patiënt als de naasten, deze te reflecteren, gevolgd door een vraag aan de (passievere) gesprekspartner. De dominante gesprekspartner moet zich gehoord voelen.

Aandachtspunt 3: De draagkracht van het mantelzorgsysteem
Veelal wordt de huisarts pas ingeschakeld als de situatie in de zorg voor de patiënt vastloopt, bijvoorbeeld doordat mantelzorgers overbelast raken. Dat geeft de arts minder ruimte om rustig alle opties te verkennen. Een eerste stap is rust creëren door te erkennen hoe dringend er om een oplossing wordt gevraagd. De huisarts benoemt de emotie achter de woorden en spreekt zijn bewondering uit voor ieders uithoudingsvermogen. Hij benoemt het initiatief voor dit consult als eerste stap op weg naar een oplossing. “Je wilt allebei het beste voor de patiënt.” De (huis)arts doet aan verwachtingenmanagement door aan te geven dat hij niet kan garanderen dat er snel een voor ieder bevredigende oplossing komt, maar dat hij er wel zijn best voor wil doen. Aandacht voor de draagkracht en draaglast van het mantelzorgsysteem is belangrijk in de communicatie met naasten. “Wat zijn voor u dingen die het zorgen voor uw man zwaar maken? En wat helpt u daarbij? Wat zou u nog meer kunnen helpen?”

Aandachtspunt 4: Samen beslissen
In de besluitvorming staat samen beslissen centraal. Beslissingen nemen oudere en zeker kwetsbare patiënten zelden alleen. Op de achtergrond spelen ook de thuissituatie en de familie mee. Het proces van verkennen wat de patiënt belangrijk vindt (bijvoorbeeld opname in het ziekenhuis voor verder onderzoek of operatie, zo lang mogelijk thuis blijven wonen), kan zowel vergemakkelijkt als doorkruist worden door een derde aan tafel. Ben bedacht op verborgen agenda’s en indirecte boodschappen. Zorg ervoor dat de informatie besproken wordt die nodig is om de patiënt medeverantwoordelijkheid te kunnen laten nemen voor de noodzakelijke beslissingen over de zorg.

Valkuilen

Respect voor de autonomie van de oudere patiënt staat centraal in een driegesprek. Ouderen willen zelf invloed hebben op de ondersteuning en zorg die zij nodig hebben.⁷ In de spreekkamer dreigen ouderen niet altijd serieus te worden genomen, ook al is er geen sprake van verminderd cognitief functioneren. De patiënt kan bang zijn dat zijn autonomie wordt aangetast en daarom boos of zwijgzaam reageren.

Er is aandacht en respect nodig voor de emoties van iedere gesprekspartner.⁶ Naasten kunnen heftig reageren in een gesprek met de arts: met verdriet, irritatie, woede, onbegrip en zelfs grensoverschrijdend gedrag. In een noodsituatie kan ieder mens heftig reageren.

Emoties staan ergens voor, ook al ervaart de arts deze mogelijk als manipulatief of ongepast. Meestal komen emoties bij naasten voort uit bezorgdheid, onmacht, verslagenheid en overbelasting (opoffering, zichzelf wegcijferen). Het beste is om te verkennen wat eenieder beweegt. Als de arts erin slaagt dit met behulp van meerzijdige partijdigheid respectvol te doen, kan hiervan een voorbeeldwerking en rust uitgaan.

Respect voor culturele verschillen
Bijvoorbeeld in mediterrane culturen kan de gevoelde zorgplicht erg ver voeren.⁷ Migrantenouderen hechten veel waarde aan de zorgplicht van kinderen voor hun ouders. Een uithuisplaatsing kan als falen worden beleefd door zowel de oudere patiënt als de naasten. Dat maakt het niet gemakkelijk aan een dergelijke oplossing mee te werken. Het beste kan de huisarts ook hier weer de emoties verkennen en rekening houden met de zorgplicht als motief voor het gedrag van de gezinsleden. Meewerken aan een opname, betekent niet dat zij niet van hun partner of ouder houden, maar eerder dat zij de oudere daarmee beschermen tegen onherstelbaar leed, helpen de mantelzorg beheersbaar te houden en overbelasting tegengaan.

Referenties:

1. Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-Standpunt Huisartsgeneeskunde voor ouderen. Utrecht: NHG; 2007.
2. Boszorgmeny-Nagy I, Spark GM. Invisible loyalities. New York: Routledge, Taylor & Francis Group; 2013.
3. Boszorgmenyi-Nagy I, Krasner BR. Tussen geven en nemen. Over contextuele therapie. Haarlem: De Toorts; 1994.
4. Spaendonck K van, Kraaimaat F. Communicatie in de medische praktijk. Reader afdeling Medische Psychologie. Nijmegen: Radboudumc; 2006.
5. Linssen C. Herkenbare patronen bij patiënt en naasten. In: Linssen C. Onmacht en daadkracht. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010.
6. Linssen C. Communicatie met naasten van patiënten. In: Linssen C. Onmacht en daadkracht. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010.
7. Kolste R, Wilbrink N. Ouderen over ondersteuning en zorg. Kwaliteitscriteria voor ondersteuning en zorg vanuit ouderenperspectief met extra aandacht voor kwetsbare ouderen, waaronder migrantenouderen. Zorgbelang Nederland en Pharos; 2013. www.pharos.nl.

Lees meer over: