DOQ

Endel­darm­kanker: nieuwe resectie­techniek laat darmwand intact

Mede als gevolg van het bevolkingsonderzoek komt endeldarmkanker tegenwoordig vaak in een vroeg stadium aan het licht. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van minder ingrijpende en dus meer patiëntvriendelijke technieken om de tumor (of het voorstadium daarvan) te verwijderen. De nieuwste loot aan deze stam heet endoscopische intramusculaire dissectie (EID). Jurjen Boonstra, MDL-arts en hoofd van de endoscopieafdeling van de maag-darm-leverziekten van het LUMC, geeft uitleg.

In een nog niet eens zo heel grijs verleden was het verwijderen van endeldarmtumoren exclusief het werkterrein van de chirurgen. “Vóór de start van het bevolkingsonderzoek in 2014 werd endeldarmkanker doorgaans pas in een gevorderd stadium ontdekt, dat wil zeggen een tumor die al was doorgegroeid tot in de spierlaag van de darmwand of zelfs daar doorheen. De enige mogelijke behandeling was een grote, open operatie waarbij de chirurg de tumor en het deel van de endeldarm waarin de tumor zich bevond weghaalde evenals de omliggende lymfklieren. Doorgaans was de patiënt daarna aangewezen op een permanent stoma”, blikt Boonstra terug in de tijd.

“Endeldarmkanker wordt nu veel vaker in een vroeg stadium ontdekt. Dat leidde tot de behoefte aan minder ingrijpende technieken om poliepen en vroege endeldarmtumoren te verwijderen”

MDL-arts Jurjen Boonstra

Minder ingrijpend

De komst van het bevolkingsonderzoek heeft daar verandering in gebracht. “Endeldarmkanker wordt nu veel vaker al in een vroeg stadium, of zelfs al in een voorstadium, ontdekt: poliepen of tumoren die zich nog niet hebben uitgebreid tot in de spierlaag van de darmwand. Dat leidde al snel tot de behoefte aan minder ingrijpende technieken om die poliepen en vroeg-stadium endeldarmtumoren te verwijderen.”

Minimaal invasieve technieken

Zowel de (darm)chirurgen als de MDL-artsen ontwikkelden de afgelopen jaren nieuwe, minimaal invasieve technieken om poliepen en vroeg-stadium tumoren – in vaktaal T1N0M0 tumoren – in de endeldarm te verwijderen. Zo ontwikkelden de chirurgen de transanale endoscopische microchirurgie (TEM) en de transanale minimaal invasieve chirurgie (TAMIS). Deze technieken maken het mogelijk de tumor (met een stuk darmwand) weg te halen via het darmlumen. Een stoma is daarna vaak niet nodig (zie ook dit eerder verschenen artikel van DOQ). “Als MDL-artsen zijn we al jaren gewend – en getraind – om oppervlakkige poliepen in de endeldarm te verwijderen via een zogeheten endoscopische mucosale resectie”, vertelt Boonstra. “Om ook grotere oppervlakkige poliepen in één keer te kunnen verwijderen, ontwikkelden Japanse MDL-artsen de endoscopische submucosale dissectie, kortweg ESD. Daarbij snijd je de poliep vlak boven de spierlaag van de endeldarm los.” Om ook de iets dieper ingegroeide vroeg-stadium tumoren zodanig te kunnen verwijderen dat er geen enkel restje tumorweefsel achterblijft – in vaktermen een R0 resectie – volstaat echter ook de ESD niet. Een ‘klassieke’ resectie – met een stoma als gevolg – blijft daarvoor nodig.

“Bij een EID-procedure verwijder je de tumor door tussen twee lagen – de longitudinale en de circulaire spierlaag – door te snijden”

Tussen twee spierlagen in

Boonstra: “Dit leidde tot de ontwikkeling van de endoscopische intermusculaire dissectie, kortweg EID. Het is een techniek die de darmwand intact laat en – afhankelijk van de kenmerken van de tumor – bij sommige patiënten een stoma overbodig maakt. De EID-procedure maakt gebruik van het feit dat de spierlaag in de wand van de endeldarm wat dikker is dan elders in de darm en bovendien uit twee lagen bestaat: een longitudinale en een circulaire spierlaag. Bij een EID-procedure verwijder je de tumor door tussen deze twee lagen door te snijden. Je neemt dus samen met de tumor en de mucosa ook het stukje mee van de circulaire spierlaag dat zich onder de tumor bevindt. Maar je laat de longitudinale spierlaag intact. Het wondje dat in de circulaire spierlaag ontstaat, geneest vanzelf.”

“Om de EID-procedure goed en veilig te kunnen uitvoeren moet je eerst de ESD-procedure helemaal in de vingers hebben.”

Ervaren ESD’ers nodig

Mooi, een nieuwe techniek, snel breed toepassen, zou je zeggen. Boonstra: “Ja, dat zou ik ook graag zien gebeuren. Er is echter een praktisch probleem. Om de EID-procedure goed en veilig te kunnen uitvoeren moet je eerst de ESD-procedure helemaal in de vingers hebben. Dan ken je als het ware het werkterrein tot vlak op de spierlaag op je duimpje en kun je daar veilig in manoeuvreren. De stap naar de EID is voor een ervaren ESD’er betrekkelijk klein: je moet ca 1 mm dieper gaan zitten en blijven, tussen de twee spierlagen in. Die twee spierlagen zijn voor de ervaren ESD’er goed van elkaar te onderscheiden. Het praktische probleem is echter dat er in Nederland momenteel slechts een handjevol MDL-artsen voldoende ervaring heeft met ESD. Voor verdere verspreiding van de EID-procedure zijn dus eerst meer ervaren ESD’ers nodig. We leiden momenteel collega’s op maar het kost tijd om de ESD-procedure in de vingers te krijgen. Daarnaast is er nog geen vergoeding geregeld voor de extra tijd die de ESD, laat staan de EID, een MDL-arts kost ten opzichte van een ‘gewone’ endoscopie.”

Meer informatie

Recent beschreef Boonstra die EID procedure in een wetenschappelijk artikel. Richard Dang, promovendus bij de afdeling Maag-Darm-Leverziekten van het LUMC maakte bovendien een video van de procedure waarmee hij de 2022 Best of the Best Video Award van de American Society of Gastrointestinal Endoscopy mee won.

Lees meer over:


Voor u geselecteerde artikelen

Casus: patiënte met dyspnoe en oedeem in het gelaat

Een 66-jarige vrouw presenteert zich met sinds drie weken progressief verminderde inspanningstolerantie en met name ’s ochtends een zwelling van het gelaat. Overdag verbeteren de klachten deels. Wat is uw diagnose?

Wat je verwacht, voel je: wat zorgverleners kunnen leren van placebo-effecten

Wat patiënten verwachten, beïnvloedt direct hoe zij pijn of bijwerkingen ervaren. Henriët van Middendorp legt uit hoe placebo- en nocebo-effecten werken, en hoe zorgverleners deze bewust en ethisch kunnen inzetten in de praktijk.

Trots op goed werkend meld­systeem voor bijwerk­ingen

Agnes Kant wijst op het belang van meer onderzoek naar bijwerkingen en roept zorgverleners op te blijven melden bij het Bijwerkingenmeldsysteem. “Van 70% van de geneesmiddelen is nog onduidelijk of deze veilig tijdens de zwangerschap gebruikt kunnen worden.”

Wandelend naar een betere gezondheid

Matthijs van der Poel combineert als huisarts en sportliefhebber zorg en beweging. Met stichting Looprecept wandelt hij wekelijks met patiënten – goed voor lijf, hoofd én verbinding. “Het is heel laagdrempelig en dat verklaart denk ik ook het succes.”

De patiënt doet lastig, en dan?

Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis kunnen soms veel losmaken, zowel in het behandeltraject als bij de arts. Thom van den Heuvel geeft handvatten voor het omgaan met deze patiëntengroep. “Het contact vraagt meer tijd en legt tegelijk emotionele druk op de arts."

Vind meertalige zorgverleners via ikspreekmeerdan.nl

Als anios in een huisartsenpraktijk in Amsterdam merkte Daan Frehe dat taal voor veel patiënten een barrière vormt voor het krijgen van goede zorg. “Via ikspreekmeerdan.nl kan nu een zorgverlener met een gedeelde taal en cultuur gevonden worden. Dat is enorm waardevol.”

Casus: man met een veranderde vlek op het been

Een 72-jarige man presenteert zich op uw spreekuur met een veranderde plek op het bovenbeen rechts. De vlek is gegroeid en van kleur veranderd. De patiënt heeft een licht huidtype en een voorgeschiedenis van basaalcelcarcinoom. Wat is uw diagnose?

Maak van wachttijd in de ggz hersteltijd: vijf praktische adviezen

Sanne Booij en Christien Slofstra willen af van de stille wachttijd in de ggz. Met hulp van de huisarts kan het herstel al beginnen, nog vóór de intake. “Deze periode hoeft geen verloren tijd te zijn.”

Beteugelen geneesmiddel­prijzen noodzakelijk voor betaalbare zorg

Wilbert Bannenberg strijdt met Stichting Farma ter Verantwoording tegen excessieve geneesmiddelprijzen. Zijn missie: winsten beteugelen om zorg toegankelijk te houden. “Geneesmiddelprijzen moeten beteugeld gaan worden, anders wordt de zorg onbetaalbaar.”

Casus: vrouw met veranderd defecatiepatroon

Een vrouw wordt naar de polikliniek gestuurd in verband met een veranderd defecatiepatroon. Ze heeft wat frequenter dan gebruikelijk ontlasting. Er zijn wat vage buikklachten in de zin van rommelingen en krampen. Ze gebruikt geen medicatie. Wat is uw diagnose?


Lees ook: Orgaan­sparende behan­deling soms een optie bij patiënt met rectum­carcinoom

Naar dit artikel »