DOQ

Endel­darm­kanker: nieuwe resectie­techniek laat darmwand intact

Mede als gevolg van het bevolkingsonderzoek komt endeldarmkanker tegenwoordig vaak in een vroeg stadium aan het licht. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van minder ingrijpende en dus meer patiëntvriendelijke technieken om de tumor (of het voorstadium daarvan) te verwijderen. De nieuwste loot aan deze stam heet endoscopische intramusculaire dissectie (EID). Jurjen Boonstra, MDL-arts en hoofd van de endoscopieafdeling van de maag-darm-leverziekten van het LUMC, geeft uitleg.

In een nog niet eens zo heel grijs verleden was het verwijderen van endeldarmtumoren exclusief het werkterrein van de chirurgen. “Vóór de start van het bevolkingsonderzoek in 2014 werd endeldarmkanker doorgaans pas in een gevorderd stadium ontdekt, dat wil zeggen een tumor die al was doorgegroeid tot in de spierlaag van de darmwand of zelfs daar doorheen. De enige mogelijke behandeling was een grote, open operatie waarbij de chirurg de tumor en het deel van de endeldarm waarin de tumor zich bevond weghaalde evenals de omliggende lymfklieren. Doorgaans was de patiënt daarna aangewezen op een permanent stoma”, blikt Boonstra terug in de tijd.

“Endeldarmkanker wordt nu veel vaker in een vroeg stadium ontdekt. Dat leidde tot de behoefte aan minder ingrijpende technieken om poliepen en vroege endeldarmtumoren te verwijderen”

MDL-arts Jurjen Boonstra

Minder ingrijpend

De komst van het bevolkingsonderzoek heeft daar verandering in gebracht. “Endeldarmkanker wordt nu veel vaker al in een vroeg stadium, of zelfs al in een voorstadium, ontdekt: poliepen of tumoren die zich nog niet hebben uitgebreid tot in de spierlaag van de darmwand. Dat leidde al snel tot de behoefte aan minder ingrijpende technieken om die poliepen en vroeg-stadium endeldarmtumoren te verwijderen.”

Minimaal invasieve technieken

Zowel de (darm)chirurgen als de MDL-artsen ontwikkelden de afgelopen jaren nieuwe, minimaal invasieve technieken om poliepen en vroeg-stadium tumoren – in vaktaal T1N0M0 tumoren – in de endeldarm te verwijderen. Zo ontwikkelden de chirurgen de transanale endoscopische microchirurgie (TEM) en de transanale minimaal invasieve chirurgie (TAMIS). Deze technieken maken het mogelijk de tumor (met een stuk darmwand) weg te halen via het darmlumen. Een stoma is daarna vaak niet nodig (zie ook dit eerder verschenen artikel van DOQ). “Als MDL-artsen zijn we al jaren gewend – en getraind – om oppervlakkige poliepen in de endeldarm te verwijderen via een zogeheten endoscopische mucosale resectie”, vertelt Boonstra. “Om ook grotere oppervlakkige poliepen in één keer te kunnen verwijderen, ontwikkelden Japanse MDL-artsen de endoscopische submucosale dissectie, kortweg ESD. Daarbij snijd je de poliep vlak boven de spierlaag van de endeldarm los.” Om ook de iets dieper ingegroeide vroeg-stadium tumoren zodanig te kunnen verwijderen dat er geen enkel restje tumorweefsel achterblijft – in vaktermen een R0 resectie – volstaat echter ook de ESD niet. Een ‘klassieke’ resectie – met een stoma als gevolg – blijft daarvoor nodig.

“Bij een EID-procedure verwijder je de tumor door tussen twee lagen – de longitudinale en de circulaire spierlaag – door te snijden”

Tussen twee spierlagen in

Boonstra: “Dit leidde tot de ontwikkeling van de endoscopische intermusculaire dissectie, kortweg EID. Het is een techniek die de darmwand intact laat en – afhankelijk van de kenmerken van de tumor – bij sommige patiënten een stoma overbodig maakt. De EID-procedure maakt gebruik van het feit dat de spierlaag in de wand van de endeldarm wat dikker is dan elders in de darm en bovendien uit twee lagen bestaat: een longitudinale en een circulaire spierlaag. Bij een EID-procedure verwijder je de tumor door tussen deze twee lagen door te snijden. Je neemt dus samen met de tumor en de mucosa ook het stukje mee van de circulaire spierlaag dat zich onder de tumor bevindt. Maar je laat de longitudinale spierlaag intact. Het wondje dat in de circulaire spierlaag ontstaat, geneest vanzelf.”

“Om de EID-procedure goed en veilig te kunnen uitvoeren moet je eerst de ESD-procedure helemaal in de vingers hebben.”

Ervaren ESD’ers nodig

Mooi, een nieuwe techniek, snel breed toepassen, zou je zeggen. Boonstra: “Ja, dat zou ik ook graag zien gebeuren. Er is echter een praktisch probleem. Om de EID-procedure goed en veilig te kunnen uitvoeren moet je eerst de ESD-procedure helemaal in de vingers hebben. Dan ken je als het ware het werkterrein tot vlak op de spierlaag op je duimpje en kun je daar veilig in manoeuvreren. De stap naar de EID is voor een ervaren ESD’er betrekkelijk klein: je moet ca 1 mm dieper gaan zitten en blijven, tussen de twee spierlagen in. Die twee spierlagen zijn voor de ervaren ESD’er goed van elkaar te onderscheiden. Het praktische probleem is echter dat er in Nederland momenteel slechts een handjevol MDL-artsen voldoende ervaring heeft met ESD. Voor verdere verspreiding van de EID-procedure zijn dus eerst meer ervaren ESD’ers nodig. We leiden momenteel collega’s op maar het kost tijd om de ESD-procedure in de vingers te krijgen. Daarnaast is er nog geen vergoeding geregeld voor de extra tijd die de ESD, laat staan de EID, een MDL-arts kost ten opzichte van een ‘gewone’ endoscopie.”

Meer informatie

Recent beschreef Boonstra die EID procedure in een wetenschappelijk artikel. Richard Dang, promovendus bij de afdeling Maag-Darm-Leverziekten van het LUMC maakte bovendien een video van de procedure waarmee hij de 2022 Best of the Best Video Award van de American Society of Gastrointestinal Endoscopy mee won.

Lees meer over:


Voor u geselecteerde artikelen

Boek over veilige sedatie toepassen op de SEH moet angst wegnemen

Vier SEH-artsen schreven een boek over veilige sedatie op de SEH. Het is bedoeld als naslagwerk en cursusmateriaal, vertellen Mischa Veen en Daniëlle van Winden. “Uniek is dat de informatie ook gericht is op het voorkomen van traumatische ervaringen voor patiënten.”

‘Wij willen over twintig jaar ook nog huisarts zijn’

Ties Janssen vertelt over het manifest ‘De huisarts van morgen’, waarmee de Lovah de continuïteit van de huisartsenzorg wil veiligstellen. “Al jaren wordt er nagedacht over vergrijzing en personeelstekorten in de zorg, en nog steeds kabbelt het maar voort.”

Casus: 13-jarig meisje met een bloedende moedervlek

Een 13-jarig meisje komt op het spreekuur omdat ze sinds enkele dagen een bloedende moedervlek heeft. De moedervlek zit er al sinds enkele maanden en is snel gegroeid en ook wat boller geworden. Verder geen klachten zoals pijn of jeuk. Wat is uw diagnose?

‘Ik heb medewerkers meegenomen naar waar ze het best op hun plek zijn’

Op de afdeling waar Jacqueline Loonen leiding geeft staat ‘persoonsgericht’ centraal, zowel in de patiëntenzorg als in de organisatie. “De patiënt en zorgverlener zijn samen verantwoordelijk. Iedereen komt vanuit zijn of haar expertise met voorstellen tot verbetering.”

Casus: vrouw met verkoudheid en oorpijn

Patiënte zit verkouden tegenover u met oorpijn links. De verkoudheid bestaat sinds gisteren maar de oorpijn is vannacht begonnen. De otalgie is pijnlijker dan de pijn die zij heeft ervaren bij de bevalling van haar kinderen. Het gehoor is links mogelijk iets minder dan rechts. Zij heeft geen koorts. Wat is uw diagnose?

Mededingings­toezicht biedt veel ruimte voor samen­werking

In ons zorgstelsel is veel ruimte voor samenwerking en netwerkvorming, vertelt Marco Varkevisser. “Veel zorgaanbieders denken dat heel veel niet mag van de ACM, terwijl die de afgelopen jaren heeft laten zien dat er juist veel ruimte is voor samenwerking.”

‘Vergroot herken­baarheid anti­biotica’

Een betere herkenbaarheid van antibiotica kan leiden tot verstandiger gebruik en zo helpen in de strijd tegen de wereldwijd groeiende antibioticaresistentie. Annelie Monnier en Heiman Wertheim vertellen over het ABACUS-project. “Resistentie kent geen grenzen.”

Medische hypnose: meer controle over je lijf en emoties

Kinderarts en hypnotherapeut Arine Vlieger vertelt over het gebruik van medische hypnose: “Als je de verwachtingen van de patiënt positief kan beïnvloeden dan heeft dat tevens effect op de behandeling. Taal is dan ook de basis van hypnose.”

Casus: vrouw met melaena, een steeds dikker wordende buik en een uitpuilende navel

Een vrouw wordt gepresenteerd op de Spoedeisende Hulp in verband met sinds 1 dag bestaande melaena. Daarnaast klaagt patiënte over een steeds dikker wordende buik, pijn in de rechter bovenbuik en een uitpuilende navel sinds 6 weken. Tevens zijn haar benen iets dikker geworden. Wat is uw diagnose?

In zes stappen afval op de OK reduceren

Roos Bleckman, Lukas Radema en hun collega’s van het OK Green Team bedachten een stappenplan om het afval op de OK de komende jaren met de helft te reduceren. “Het afdekmateriaal op de OK kon met maar liefst 20% gereduceerd kon worden.”


0
Laat een reactie achterx
Lees ook: Orgaan­sparende behan­deling soms een optie bij patiënt met rectum­carcinoom

Naar dit artikel »