Endel­darm­kanker: nieuwe resectie­techniek laat darmwand intact

Mede als gevolg van het bevolkingsonderzoek komt endeldarmkanker tegenwoordig vaak in een vroeg stadium aan het licht. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van minder ingrijpende en dus meer patiëntvriendelijke technieken om de tumor (of het voorstadium daarvan) te verwijderen. De nieuwste loot aan deze stam heet endoscopische intramusculaire dissectie (EID). Jurjen Boonstra, MDL-arts en hoofd van de endoscopieafdeling van de maag-darm-leverziekten van het LUMC, geeft uitleg.

In een nog niet eens zo heel grijs verleden was het verwijderen van endeldarmtumoren exclusief het werkterrein van de chirurgen. “Vóór de start van het bevolkingsonderzoek in 2014 werd endeldarmkanker doorgaans pas in een gevorderd stadium ontdekt, dat wil zeggen een tumor die al was doorgegroeid tot in de spierlaag van de darmwand of zelfs daar doorheen. De enige mogelijke behandeling was een grote, open operatie waarbij de chirurg de tumor en het deel van de endeldarm waarin de tumor zich bevond weghaalde evenals de omliggende lymfklieren. Doorgaans was de patiënt daarna aangewezen op een permanent stoma”, blikt Boonstra terug in de tijd.

Minder ingrijpend

De komst van het bevolkingsonderzoek heeft daar verandering in gebracht. “Endeldarmkanker wordt nu veel vaker al in een vroeg stadium, of zelfs al in een voorstadium, ontdekt: poliepen of tumoren die zich nog niet hebben uitgebreid tot in de spierlaag van de darmwand. Dat leidde al snel tot de behoefte aan minder ingrijpende technieken om die poliepen en vroeg-stadium endeldarmtumoren te verwijderen.”

Minimaal invasieve technieken

Zowel de (darm)chirurgen als de MDL-artsen ontwikkelden de afgelopen jaren nieuwe, minimaal invasieve technieken om poliepen en vroeg-stadium tumoren – in vaktaal T1N0M0 tumoren – in de endeldarm te verwijderen. Zo ontwikkelden de chirurgen de transanale endoscopische microchirurgie (TEM) en de transanale minimaal invasieve chirurgie (TAMIS). Deze technieken maken het mogelijk de tumor (met een stuk darmwand) weg te halen via het darmlumen. Een stoma is daarna vaak niet nodig (zie ook dit eerder verschenen artikel van DOQ). “Als MDL-artsen zijn we al jaren gewend – en getraind – om oppervlakkige poliepen in de endeldarm te verwijderen via een zogeheten endoscopische mucosale resectie”, vertelt Boonstra. “Om ook grotere oppervlakkige poliepen in één keer te kunnen verwijderen, ontwikkelden Japanse MDL-artsen de endoscopische submucosale dissectie, kortweg ESD. Daarbij snijd je de poliep vlak boven de spierlaag van de endeldarm los.” Om ook de iets dieper ingegroeide vroeg-stadium tumoren zodanig te kunnen verwijderen dat er geen enkel restje tumorweefsel achterblijft – in vaktermen een R0 resectie – volstaat echter ook de ESD niet. Een ‘klassieke’ resectie – met een stoma als gevolg – blijft daarvoor nodig.

“Bij een EID-procedure verwijder je de tumor door tussen twee lagen – de longitudinale en de circulaire spierlaag – door te snijden”

Tussen twee spierlagen in

Boonstra: “Dit leidde tot de ontwikkeling van de endoscopische intermusculaire dissectie, kortweg EID. Het is een techniek die de darmwand intact laat en – afhankelijk van de kenmerken van de tumor – bij sommige patiënten een stoma overbodig maakt. De EID-procedure maakt gebruik van het feit dat de spierlaag in de wand van de endeldarm wat dikker is dan elders in de darm en bovendien uit twee lagen bestaat: een longitudinale en een circulaire spierlaag. Bij een EID-procedure verwijder je de tumor door tussen deze twee lagen door te snijden. Je neemt dus samen met de tumor en de mucosa ook het stukje mee van de circulaire spierlaag dat zich onder de tumor bevindt. Maar je laat de longitudinale spierlaag intact. Het wondje dat in de circulaire spierlaag ontstaat, geneest vanzelf.”

“Om de EID-procedure goed en veilig te kunnen uitvoeren moet je eerst de ESD-procedure helemaal in de vingers hebben.”

Ervaren ESD’ers nodig

Mooi, een nieuwe techniek, snel breed toepassen, zou je zeggen. Boonstra: “Ja, dat zou ik ook graag zien gebeuren. Er is echter een praktisch probleem. Om de EID-procedure goed en veilig te kunnen uitvoeren moet je eerst de ESD-procedure helemaal in de vingers hebben. Dan ken je als het ware het werkterrein tot vlak op de spierlaag op je duimpje en kun je daar veilig in manoeuvreren. De stap naar de EID is voor een ervaren ESD’er betrekkelijk klein: je moet ca 1 mm dieper gaan zitten en blijven, tussen de twee spierlagen in. Die twee spierlagen zijn voor de ervaren ESD’er goed van elkaar te onderscheiden. Het praktische probleem is echter dat er in Nederland momenteel slechts een handjevol MDL-artsen voldoende ervaring heeft met ESD. Voor verdere verspreiding van de EID-procedure zijn dus eerst meer ervaren ESD’ers nodig. We leiden momenteel collega’s op maar het kost tijd om de ESD-procedure in de vingers te krijgen. Daarnaast is er nog geen vergoeding geregeld voor de extra tijd die de ESD, laat staan de EID, een MDL-arts kost ten opzichte van een ‘gewone’ endoscopie.”

Meer informatie

Recent beschreef Boonstra die EID procedure in een wetenschappelijk artikel. Richard Dang, promovendus bij de afdeling Maag-Darm-Leverziekten van het LUMC maakte bovendien een video van de procedure waarmee hij de 2022 Best of the Best Video Award van de American Society of Gastrointestinal Endoscopy mee won.

Lees meer over: