Endo­scopische gastro-enterostomie beste optie bij stenose van maaguitgang

Bij patiënten met een maligne stenose van de maaguitgang (MGOO) is endoscopische echogeleide gastro-enterostomie (EUS-GE) superieur aan chirurgische gastro-enterostomie. Dat blijkt uit de Nederlandse ENDURO-studie. Onderzoeker en MDL-arts Frank Vleggaar van het Utrecht UMC: “Ik verwacht dat EUS-GE de nieuwe standaard wordt.”

MGOO ontstaat bij 25 % van de patiënten met een maligniteit van de distale maag, het duodenum, de pancreas of de peri-ampullaire regio. De stenose leidt tot misselijkheid, braken en onvermogen om orale voeding in te nemen. Een chirurgische gastro-enterostomie is vooralsnog de aanbevolen behandeling. “Wij wilden weten of EUS-GE net zo effectief is”, vertelt Vleggaar. “Observationele studies wezen al in die richting, maar de twee technieken waren nog nooit in een gerandomiseerde trial met elkaar vergeleken.”

Sneller orale inname

In de ENDURO-studie werden 98 patiënten met MGOO in 12 Nederlandse ziekenhuizen gerandomiseerd tussen twee groepen: de ene groep onderging een EUS-GE, de andere een laparoscopische gastro-enterostomie. In de EUS-GE-groep was de tijd tot orale inname van vast voedsel korter dan in de chirurgische gastro-enterostomie-groep, namelijk mediaan 1 versus 3 dagen. Ook bleek EUS-GE niet inferieur aan chirurgische gastro-enterostomie wat betreft aanhoudende of terugkerende obstructieve symptomen die een re-interventie vereisten.

Diabolovormige stent

“We wisten al dat de endoscopische methode minder belastend is voor patiënten”, aldus Vleggaar. “Nu weten we ook dat die methode effectiever is.” Bij EUS-GE zoekt een scopist met echolocatie een stukje jejunum dat dicht tegen de maag aan ligt. Na het aanprikken van de darm wordt een zogeheten ‘lumen-apposing metal stent’ (LAMS) geplaatst tussen de darm en de maagwand. “De stent heeft de vorm van een diabolo”, licht Vleggaar toe. “Aan beide kanten zitten flensen die zich tegen het weefsel drukken en zo maag en darm stevig aan elkaar trekken.” Na plaatsing van de LAMS is een nieuwe doorgang tussen maag en duodenum gecreëerd, zonder dat er laparoscopie-incisies of narcose nodig zijn. “Bij chirurgische gastro-enterostomie wordt een bypass gecreëerd, zonder plaatsing van een stent”, aldus Vleggaar. “Maag en duodenum worden daarbij na incisies met elkaar verbonden en de nieuwe opening wordt afgehecht.”

“We wilden geen leercurve binnen de studie, dat zou de uitkomsten kunnen beïnvloeden”

Oefening vereist

Een van de criteria voor ziekenhuizen om aan de ENDURO-studie deel te nemen, was dat zij ervaring hadden met minstens 20 LAMS-plaatsingen en minstens 10 EUS-GE’s. Vleggaar: “De techniek van EUS-GE vergt wat oefening. Met name bij het gebruik van echolocatie is er een duidelijke leercurve. We zijn dus streng geweest bij het selecteren van artsen. We wilden geen leercurve binnen de studie, dat zou de uitkomsten kunnen beïnvloeden.” Vleggaar raadt collega’s aan om te beginnen met het plaatsen van stents voor de behandeling van grote cysten. “Wanneer je dat goed beheerst, kan je de overstap naar EUS-GE maken.”

“We moeten bij patiënten met MGOO primair voor EUS-GE gaan kiezen”

Klinische implementatie

De ENDURO-studie was volgens Vleggaar een goed voorbeeld van Nederlandse samenwerking. “We zijn erg blij met de sponsoring door KWF Kankerbestrijding. En we hebben prettig samengewerkt met de Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG). Er zitten veel chirurgen in de DPCG, deze studie was een mooie samenwerking tussen MDL-artsen en chirurgen.”

Nu de ENDURO-studie heeft aangetoond dat EUS-GE bij MGOO een superieure methode is, verwacht Vleggaar dat dit snel zal doorwerken in de klinische praktijk. “We moeten bij patiënten met MGOO primair voor EUS-GE gaan kiezen. De ingreep kan goed worden verricht in academische en grotere algemene ziekenhuizen. Kleinere ziekenhuizen kunnen patiënten hiervoor verwijzen.” Volgens Vleggaar zullen de resultaten van de ENDURO-studie snel worden opgenomen in de richtlijnen. “Richtlijnen zijn vaak opgebouwd rond een ziektebeeld. Ik kan me goed voorstellen dat onze bevindingen in de richtlijnen Pancreas- en Maagcarcinoom terechtkomen. Ook denk ik dat een organisatie als de European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) onze onderzoeksresultaten zal oppikken en in hun aanbevelingen zal verwerken.”

Referentie: Van de Pavert Y, et al. Endoscopic versus surgical gastroenterostomy for palliation of malignant gastric outlet obstruction (ENDURO): a randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10:1065-74.

Lees meer over: