Er valt wat te kiezen bij een blindedarm­ontsteking

Dat bij een blindedarmontsteking een snelle operatie de enige en beste behandeloptie is, is een achterhaald idee. Antibiotica kunnen bij een ongecompliceerde blindedarmontsteking de operatie uit- of vaak zelfs afstellen. Het Scoring system for Appendicitis Severity (SAS) helpt arts en patiënt een behandelkeuze te maken, legt onderzoeker Jochem Scheijmans uit.

Sinds de ‘uitvinding’ ervan in 1886 is directe appendectomie als behandeling bij een blindedarmontsteking uitgegroeid tot een ‘no brainer’. “Tot voor kort overheerste het idee dat iedere ongecompliceerde blindedarmontsteking zich na verloop van tijd zou ontwikkelen tot een gecompliceerde blindedarmontsteking”, vertelt Jochem Scheijmans. “Dat wil zeggen een ontsteking met necrose en/of perforatie waardoor een levensbedreigende buikvliesontsteking kan ontstaan. Zo snel mogelijk opereren luidt daarom al ruim 100 jaar wereldwijd het adagium bij de diagnose appendicitis.” Iets wat in Nederland jaarlijks zo’n 15.000 keer gebeurt.

Geen extra complicaties

De afgelopen jaren is echter duidelijk geworden dat een groot deel van de ongecompliceerde blindedarmontstekingen helemaal niet uitmondt in een gecompliceerde versie. “Dat inzicht leidde tot de vraag of het wel nodig is iedere patiënt met een blindedarmontsteking zo snel mogelijk naar de operatiekamer te brengen. Daarop voortbordurend werd in diverse studies – en ook in praktijkervaringen tijdens de COVID-pandemie – aangetoond dat patiënten met een ongecompliceerde blindedarmontsteking net zo goed af zijn met een behandeling met een antibioticum. Een deel van hen moest later alsnog een operatie ondergaan, maar dat leidde niet tot extra complicaties. Er lopen nu zelfs studies die onderzoeken of een afwachtend beleid, dus zelfs zonder antibiotica, ook een veilige optie is bij een ongecompliceerde blindedarmontsteking. Bij een gecompliceerde blindedarmontsteking blijft het wel nodig om liefst binnen 8 uur een operatie uit te voeren.”

“Het is niet mogelijk met 100% zekerheid te stellen dat er sprake is van een ongecompliceerde blindedarmontsteking”

Goed onderscheid maken

Nu opereren niet meer de standaard aanpak hoeft te zijn bij een blindedarmontsteking is het belangrijk om bij de diagnostiek onderscheid te maken tussen de twee vormen. “Naast het verhaal van de patiënt is de uitslag van beeldvorming, een echo of een CT-scan, het belangrijkste hulpmiddel bij de diagnostiek. Uit diverse studies is echter gebleken, dat het hiermee niet mogelijk is met 100% zekerheid te stellen dat er sprake is van een ongecompliceerde blindedarmontsteking. Van de patiënten die zo de diagnose ongecompliceerde blindedarmontsteking krijgen, bleken in studies achteraf 17% toch een gecompliceerde vorm te hebben.”

Om de diagnostiek te verbeteren ontwikkelde het team van Scheijmans’ promotor, chirurg prof. Marja Boermeester (Amsterdam UMC), enkele jaren geleden het Scoring system for Appendicitis Severity, kortweg SAS. “Dit systeem berekent op basis van diverse parameters de kans dat er bij een patiënt sprake is van een gecompliceerde blindedarmontsteking”, legt Scheijmans uit. “Behalve met de uitkomst van de beeldvorming houdt SAS ook rekening met leeftijd, duur van de klachten, koorts, aantallen witte bloedcellen, CRP-waarde en pijnscore. De SAS berekent voor iedere patiënt het individuele risico op een gecompliceerde blindedarmontsteking, met een 95% betrouwbaarheidsmarge.”

Voorkeuren

Het was de bedoeling met de SAS te selecteren welke patiënten in aanmerking moeten komen voor een snelle operatie en welke patiënten een behandeling met antibiotica kan worden aangeboden. “In een andere studie zagen we echter dat patiënten nogal verschilden in hun voorkeur voor een behandeloptie nadat zij uitleg hadden gekregen over de risico’s die verbonden waren aan een operatie of een behandeling met antibiotica. Sommige mensen kozen per definitie voor een operatie, ook al was de kans klein dat zij bij een antibioticabehandeling later alsnog een operatie zouden moeten ondergaan. Deze mensen wilden geen ‘tikkende tijdbom” in hun buik. Andere patiënten tilden juist zwaar aan het ondergaan van een operatie, bijvoorbeeld de narcose, en gaven daarom aan bereid te zijn wat meer risico te nemen om in eerste instantie een operatie te kunnen vermijden en het dus eerst met antibiotica te proberen.”

“Een goede chirurg weet wanneer hij of zij niet moet snijden”

100 jaar oude automatisme doorbreken

Dit heeft ertoe geleid dat de SAS nu zal worden ingezet als beslishulp bij het maken van een individuele behandelkeuze, waarbij de SAS een goede inschatting geeft van de kans op een gecompliceerde blindedarmontsteking. “Patiënten met een hoge kans op een gecompliceerde blindedarm krijgen van de arts vooralsnog het advies zich meteen te laten opereren.” Scheijmans, inmiddels huisarts in opleiding, hoopt met de uitkomsten van zijn onderzoek, waarop hij komend voorjaar wil promoveren, in ieder geval het meer dan 100 jaar oude automatisme te doorbreken dat patiënten bij wie een blindedarmontsteking wordt gediagnosticeerd zo snel mogelijk de operatiekamer worden binnengereden. “Een goede chirurg weet wanneer hij of zij niet moet snijden.”

Lees meer over: