ERS-richtlijn over stoppen van ICS bij COPD-patiënten

Onder andere de longfunctie en symptomen blijken met duale langwerkende luchtwegverwijding in grotere mate te verbeteren dan met een combinatietherapie van ICS en langwerkende beta-2-agonist (LABA), terwijl er tegenstrijdige gegevens over de preventie van exacerbaties zijn. In de meest recente GOLD-richtlijn is het advies om te starten met langwerkende luchtwegverwijding in plaats van een ICS-bevattende behandeling bij alle patiënten met uitzondering van de kleine subgroep met frequente exacerbaties. 

Desalniettemin krijgt tot 70% van de COPD-patiënten zonder een voorgeschiedenis van frequente exacerbaties ICS als initiële behandeling, zelfs nadat comorbide astma is uitgesloten. Dit suggereert een wijdverbreid ongepast gebruik van ICS.  

Overwegingen 

Het stoppen van ICS resulteert niet in een toename van de exacerbatiefrequentie of klinisch relevante veranderingen van de symptomen of longfunctie. Het stoppen van ICS lijkt veilig mogelijk bij geschikte patiënten, hoewel hiervoor weinig bewijs is als gevolg van het kleine aantal geschikte studies.  

In de meeste onderzoeken, met uitzondering van de COSMIC-studie, hadden de deelnemende patiënten niet frequent exacerbaties (0-1 exacerbaties gedurende het voorafgaande jaar). Zowel het bewijs voor ICS-gebruik bij patiënten met frequente exacerbaties, als de enigszins slechtere uitkomsten bij patiënten in de COSMIC-studie ondersteunen het beleid om ICS alleen proberen te stoppen bij patiënten met < 2 exacerbaties per jaar.  

Eosinofielengetal 

In subgroepanalyses bleek het eosinofielengetal op baseline een groot effect te hebben op het risico op exacerbaties. Die bevinding is meegenomen in de huidige aanbevelingen (zie hieronder). Er waren onvoldoende gegevens om zinvolle analyses te kunnen uitvoeren naar andere relevante subgroepen, onder andere met een voorgeschiedenis van exacerbaties en de FEV₁ op baseline. 

In de beschikbare studies was het eosinofielengetal alleen op baseline vastgesteld. Het lijkt erop dat die bepaling voldoende is om de ICS al dan niet te stoppen. Indien bij een patiënt tijdens perioden van klinische stabiliteit meerdere keren het eosinofielengetal is gemeten en die waarden enkele keren < 300 cellen per μl waren, ondersteunt dat om met ICS te stoppen. 

Adviezen in ERS-richtlijn 

Na afweging van de balans tussen de gewenste en ongewenste gevolgen, de kwaliteit van de evidence en de haalbaarheid en aanvaardbaarheid van de verschillende interventies heeft de richtlijncommissie de volgende adviezen opgesteld:  

• Een voorwaardelijke aanbeveling om ICS te stoppen bij COPD-patiënten zonder een voorgeschiedenis van frequente exacerbaties;  
• Een krachtige aanbeveling om ICS niet te stoppen bij patiënten met eosinofielengetal in het bloed ≥ 300 cellen per µl;  
• Een sterke aanbeveling om op het moment dat de ICS wordt gestopt, te behandelen met één of twee langwerkende luchtwegverwijders.  

Voorwaardelijke aanbevelingen geven aan dat er onzekerheid is over de balans tussen de gewenste en ongewenste gevolgen van de interventie. In dat geval kunnen patiënten een eigen keuze maken om de betreffende interventie al dan niet uit te voeren.  

Duale luchtwegverwijding 

De huidige analyse was niet bedoeld om antwoord te geven op de vraag of patiënten die stoppen met een ICS, door zouden moeten gaan met één of twee langwerkende luchtwegverwijders. De meeste onderzoeken wijzen erop dat duale langwerkende luchtwegverwijding beter is voor de longfunctie en symptomen. Daarom zouden de meeste leden van de richtlijncommissie in de praktijk duale luchtwegverwijding gebruiken. 

---

Chalmers JD, Laska IF, Franssen FME, et al. Withdrawal of Inhaled Corticosteroids in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A European Respiratory Society Guideline. Eur Respir J. 2020 May 4.  
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=32366483

Lees meer over: