Fantastic Four blijken écht fantastisch

Patiënten met hartfalen met een verminderde ejectiefractie (HFrEF) krijgen in principe dezelfde standaardzorg, ongeacht de oorzaak van het hartfalen of comorbiditeit. De standaardbehandeling bestaat uit vier medicijnen die samen de Fantastic Four worden genoemd. Daan Ceelen is geneeskundestudent en promovendus in het UMC Groningen en werkte mee aan een systematische review en meta-analyse over de werkzaamheid van verschillende farmacologische interventies bij hartfalen. “Door de Fantastic Four leven mensen met hartfalen, afhankelijk van hun leeftijd bij diagnose, tussen de vijf en acht jaar langer dan bij placebo.”

Hartfalen komt veel voor in het Westen, zo ook in Nederland. “Zo’n 246.000 mensen in Nederland hebben hartfalen”, vertelt Daan Ceelen. “Ongeveer 40-50% van de patiënten met hartfalen heeft daarbij een verminderde ejectiefractie (HFrEF).” In Nederland wordt voor de behandeling van hartfalen grotendeels de Europese richtlijn van de European Society of Cardiology gevolgd. Ceelen: “Daarin worden vier medicijnen aanbevolen voor de behandeling van HFrEF: angiotensine receptor neprilysine-remmers (ARNI’s), bètablokkers, aldosteronreceptorantagonisten (MRA’s) en SGLT2-remmers.” Deze geneesmiddelcombinatie wordt ook wel de Fantastic Four genoemd. De verschillende geneesmiddelen dragen elk op hun eigen manier bij aan de behandeling van hartfalen.

Systematische review en meta-analyse

Ceelen en collega’s hebben onlangs de resultaten gepubliceerd van een systematische review en meta-analyse naar de effecten van verschillende behandelregimes bij HFrEF. Hierin werden ten opzichte van de vorige analyse aanvullend een aantal nieuwe, grote RCT’s meegenomen. “In de meta-analyse hebben we alle 89 RCT’s die tot op heden zijn gedaan voor HFrEF samengevoegd, en hier vervolgens een netwerkanalyse op losgelaten. Vervolgens hebben we op basis van de cohorten waar wij beschikking over hebben, zoals het BIOSTAT CHF-cohort en de ASIAN-HF Registry, uitgerekend hoeveel gezondheidswinst de verschillende behandelingen opleverden ten opzichte van placebo.”

“Voor een patiënt van 50 jaar berekenden we dat behandeling met de Fantastic Four tot een overleving van 7,8 jaar langer leidt dan placebo. Voor een patiënten ouder dan 70 was dit verschil 5,3 jaar. Daarnaast zagen we dat toevoeging van een nieuw middel, vericiguat, aan de Fantastic Four nog meer overlevingsvoordeel biedt.” De hazardratio voor mortaliteit ten opzichte van placebo was 0,39 (95%-BI: 0,32-0,49) bij de Fantastic Four, en 0,35 (95%-BI: 0,27-0,45) bij Fantastic Four plus vericiguat. De resultaten met betrekking tot vericiguat moeten wel met een korreltje zout genomen worden, waarschuwt Ceelen. “Deze berekening is gebaseerd op één RCT: de VICTOR-trial. En in die studie werd de primaire uitkomstmaat (composiet van tijd tot overlijden met cardiovasculaire oorzaak of ziekenhuisopname vanwege hartfalen) niet behaald, alleen een secundaire uitkomstmaat (tijd tot overlijden met cardiovasculaire oorzaak) was positief.”

“Hopelijk kunnen we dit oude middel nieuw leven inblazen”

Andere geneesmiddelen

Hoewel de Fantastic Four volgens deze meta-analyse dus een effectieve behandeling is bij HFrEF, wordt er nog steeds gezocht naar manieren om de behandeling beter te maken. Ceelen: “Er zijn een hoop lopende RCT’s in het hartfalenveld. Bijvoorbeeld onderzoek naar geneesmiddelen uit het diabetesveld, waar de SGLT2-remmers oorspronkelijk ook vandaan zijn gekomen. Zo wordt onderzoek gedaan naar GLP-1a-agonisten, zoals semaglutide. Die studies richten zich nu met name op obesitas en diabetes, maar het lijkt erop dat patiënten minder snel hartfalen ontwikkelen als ze behandeld worden met een GLP-1a-agonist. Daarnaast lopen er trials naar medicijnen die inflammatie remmen, omdat we vermoeden dat inflammatie een grote rol speelt bij hartfalen.”

Ook oude geneesmiddelen worden opnieuw onder de loep genomen. “Digoxine was een van de eerste medicijnen die werd gebruikt bij hartfalen, voornamelijk bij patiënten met boezemfibrilleren en HFrEF. We onderzoeken of het middel een goede aanvulling is op de Fantastic Four bij hartfalen. Hopelijk kunnen we dit oude middel nieuw leven inblazen.”

Meer maatwerk

Naast onderzoek naar nieuwe, betere geneesmiddelcombinaties wordt ook veel aandacht besteed aan het kunnen gaan leveren van maatwerk. “Hartfalen is eigenlijk een syndroom van symptomen en klachten en niet één bepaalde ziekte”, legt Ceelen uit, “Toch delen we patiënten vooral in op basis van de ejectiefractie, en binnen zo’n ejectiefractie-subklasse krijgt vrijwel iedereen dezelfde behandeling. Dat is opvallend, want de oorzaken en comorbiditeit van hartfalen lopen sterk uiteen.”  Dat vraagt dus om meer maatwerk qua behandelingen. In het UMCG loopt bijvoorbeeld de PROFILE-studie, waarin we kijken naar overvullingsstatus. Patiënten met hartfalen houden veel vocht vast, wat in de longen of benen kan gaan zitten. Hiervoor worden patiënten in het ziekenhuis ontwaterd, maar deze behandeling werkt niet bij iedereen even goed. We hopen dat op basis van bepaalde fenotypes beter te voorspellen. Bijvoorbeeld door te kijken naar de plek waarop het vocht zich in het lichaam ophoopt.”

Referentie: Van Essen BJ, et al. Pharmacologic treatment of heart failure with reduced ejection fraction: an updated systematic review and network meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2025 Aug 30:S0735-1097(25)07572-2.

Lees meer over: