‘Gebruik het placebo-effect bij behan­de­ling van functio­nele dys­peps­ie’

Uit een gerandomiseerd onderzoek blijkt dat behandeling met een lage dosis nortriptyline niet beter werkt dan placebo bij mensen met functionele dyspepsie. Dat is helemaal niet erg, stelt MDL-arts Daniel Keszthelyi van het Maastricht UMC+. “In de dagelijkse praktijk kun je juist gebruikmaken van dit placebo-effect. Het verhaal is in dit geval belangrijker dan het medicijn.”

“Functionele dyspepsie is als het prikkelbaredarmsyndroom, maar dan wat hogerop in het spijsverteringskanaal”, vertelt Keszthelyi. “Mensen met functionele dyspepsie hebben last van een breed scala aan klachten: maagpijn, een voortdurend vol en opgeblazen gevoel, misselijkheid, een brandend gevoel. Daarbij geldt per definitie dat er geen concrete oorzaak is aan te wijzen. Voor patiënten is dat een lastige boodschap: er is niets afwijkends gevonden, maar zij ervaren wel degelijk klachten die hun kwaliteit van leven fors kunnen aantasten.”

Maag-darm-hersen-as

Keszthelyi verklaart de klachten vanuit de maag-darm-hersen-as, de zenuwprikkels die onder meer via de N. vagus worden uitgewisseld tussen het spijsverteringsstelsel en de hersenen. “De meeste mensen merken die zenuwprikkels alleen op in uitzonderlijke gevallen, bijvoorbeeld bij een heel volle maag of na het eten van bedorven voedsel. Bij mensen met functionele dyspepsie ligt de drempel voor het gewaarworden van deze prikkels kennelijk veel lager.”

Minder bewust

Het feit dat er geen biologische oorzaak is aan te wijzen, maakt dat de behandelopties voor functionele dyspepsie weinig doelgericht zijn. Keszthelyi: “Je kijkt eerst of aanpassingen in het dieet mogelijk zinvol zijn. De volgende stap is het voorschrijven van protonpompremmers. Die zijn echter vaak weinig effectief; er is immers geen sprake van een overmaat aan maagzuur.” Resteert het voorschrijven van middelen als nortriptyline, een tricyclisch antidepressivum. “Antidepressiva zetten we bij mensen met functionele dyspepsie in als neuromodulatoren. Ze werken pijnstillend door de prikkelverwerking op het niveau van de hersenen te dempen. Dit verandert de verwerking van de signalen vanuit het maag-darmkanaal, waardoor deze sensaties als minder pijnlijk of vervelend worden ervaren.”

Verrassende uitkomsten

Ofschoon tal van richtlijnen voor functionele dyspepsie een lage dosis nortriptyline als behandeloptie aanbevelen, is de wetenschappelijke onderbouwing hiervoor beperkt. Reden voor Keszthelyi om een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie uit te voeren. “Daarin hebben we 69 patiënten willekeurig verdeeld tussen behandeling met nortriptyline of placebo gedurende twaalf weken.” De deelnemers hielden dagelijks hun klachten bij in een dagboek. De primaire uitkomstmaat van de studie was het percentage patiënten dat een klinische respons vertoonde, gedefinieerd als een afname in de klachten met minstens 30% gedurende de helft van de laatste tien weken van de behandeling. “Daarnaast vroegen we de deelnemers aan het einde van de behandeling aan te geven waarmee zij zelf dachten behandeld te zijn: nortriptyline of placebo.”

De uitkomsten van de studie waren bepaald verrassend te noemen. Keszthelyi: “Er was geen statistisch significant verschil in het percentage patiënten dat een klinische respons vertoonde tussen de nortriptyline- en placebogroep. Oftewel: nortriptyline werkt bij mensen met functionele dyspepsie niet beter dan placebo. We vonden echter wel een verschil in het percentage patiënten dat een klinische respons vertoonde tussen deelnemers die dachten dat ze met nortriptyline waren behandeld en deelnemers die dachten dat ze placebo hadden gekregen: 77 versus 36%.”

“Het verhaal van de dokter is belangrijker dan het medicijn zelf”

Verhaal van de dokter

Dat laatste zet de optie van een behandeling met placebo opnieuw in de schijnwerpers, stelt Keszthelyi. “In een gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek gebruik je dubbelblindering om te corrigeren voor het placebo-effect van een medicijn. In de dagelijkse praktijk moeten we juist zoveel mogelijk nuttig gebruikmaken van het placebo-effect. Het kan een behandeling zijn, in beginsel zonder bijwerkingen, die een biologisch mechanisme in gang zet dat tot afname van klachten leidt. Daarbij is het verhaal van de dokter belangrijker dan het medicijn zelf. Een probleem bij functionele dyspepsie – maar ook andere klachten waarvoor geen duidelijke en behandelbare oorzaak kan worden gevonden – is dat patiënten zich vaak niet serieus genomen voelen. Er is geen aanwijsbare oorzaak, dus er is niets ernstigs aan de hand: neem desnoods maar een paracetamolletje. Als je de klachten serieus neemt en plaatst in de context van het verhaal over de maag-darm-hersen-as en de patiënt vervolgens een behandeling geeft, ook al is dat een placebo, dan heeft dat een positief klinisch effect.”

“Ethisch gezien zou het netter zijn om met een ‘open label’-placebo te werken”

Nuttig instrument

Het zou volgens Keszthelyi zelfs geen bezwaar hoeven te zijn om patiënten erop te wijzen dat zij een behandeling met placebo krijgen. “Er zijn studies die uitwijzen dat een placebo ook werkt als de patiënt weet dat het een placebo is. Ethisch gezien zou ik het zelfs netter vinden om met een ‘open label’-placebo te werken, want dan hoef je mensen niet te misleiden.” Dat Keszthelyi bij mensen met functionele dyspepsie toch de voorkeur geeft aan nortriptyline boven placebo komt door de bevinding dat in de nortriptylinegroep een positieve correlatie werd gevonden tussen de bloedspiegel van nortriptyline en de mate van klinische respons. “Dat suggereert dat nortriptyline ook een direct biologisch effect heeft.” Maar dat valt waarschijnlijk in het niet ten opzichte van het placebo-effect. Ik ben daarom geneigd nortriptyline voor te schrijven aan mensen met functionele dyspepsie die graag met een medicijn behandeld willen worden. Daarbij vertel ik wel dat het effect voor een groot deel een placebo-effect is. Maar – anders dan in wetenschappelijk onderzoek – is dat in de dagelijkse praktijk ook een nuttig instrument.”

Referentie: Bosch DHCA, et al. Tailored treatment of functional dyspepsia with nortriptyline: a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 29 januari 2026 (epub).

Lees meer over: