Geen antibiotica nodig vanwege risico op bacteriële superinfectie bij COVID-19

Minder dan een kwart van de patiënten met SARS-CoV-2-pneumonie die mechanisch beademd moeten worden, heeft ten tijde van de intubatie een bacteriële superinfectie. Bij 44% van de patiënten ontstond een bacteriële beademing-gerelateerde pneumonie. Die kon niet nauwkeurig vastgesteld worden zonder een microbiologische analyse van de BAL-vloeistof. Deze resultaten van de NU COVID-studie verschenen in het blue journal.

Het is onduidelijk wat de invloed is van een bacteriële superinfectie op de uitkomsten van een SARS-CoV-2-gerelateerde pneumonie. Autopsiestudies van patiënten met pneumonie die waren veroorzaakt door andere virale pathogenen, onder andere influenza, wijzen erop dat door een bacteriële pneumonie het overlijdensrisico aanzienlijk toeneemt.

Bacteriële superinfectie bij COVID-19

In autopsiestudies van patiënten met ernstige SARS-CoV-2-pneumonie was bij minstens 32% sprake geweest van een bacteriële superinfectie. Daarentegen rapporteerden klinische studies naar immunosuppressieve therapieën voor de behandeling van SARS-CoV-2-pneumonie niet de percentages aan de beademing gerelateerde pneumonieën (ventilator-associated pneumonias, VAP’s) of ze rapporteren onverwacht lage percentages.
Zo werd in de recente REMAP-CAP-studie naar de anti-IL-6-receptorantilichamen tocilizumab en sarilumab slechts één geval van een secundaire bacteriële infectie vastgesteld bij 803 patiënten (0,1%), ook al had 29,4% een invasieve mechanische beademing nodig. Het hoogste percentage ernstige infecties in andere studies naar de IL-6-receptorantagonisten was 25,9%.

Empirisch antibiotica

De tekenen, symptomen en laboratoriumafwijkingen bij patiënten met een SARS-CoV-2- pneumonie zijn identiek aan die van bacteriële community-acquired pneumonie (CAP). Daarom krijgen de meeste patiënten met ernstige SARS-CoV-2-pneumonie een empirische behandeling met antibiotica, om onderbehandeling van bacteriële superinfecties te voorkomen. Dit advies staat in de huidige internationale richtlijnen, hoewel hiervoor weinig bewijs is.

Single-center studie uit Chicago

In deze observationele single-center studie uit Chicago zijn de prevalentie en etiologie van bacteriële superinfectie ten tijde van de initiële intubatie en deze parameters van de daaropvolgende bacteriële VAP vastgesteld bij patiënten met ernstige SARS-CoV-2-pneumonie.
Van alle 179 patiënten met SARS-CoV-2-pneumonie die mechanische beademing nodig hadden, werd via een broncho-alveolaire lavage (BAL) vloeistofmonsters afgenomen. De 386 verkregen BAL-monsters werden geanalyseerd met behulp van kwantitatieve kweken en een multiplex PCR-panel.
Bij 21% van de patiënten werd binnen 48 uur na de intubatie een bacteriële superinfectie vastgesteld. 72 patiënten (44,4%) ontwikkelden minstens één VAP-episode, wat neerkomt op een incidentie van 45,2 VAP-episodes per 1000 beademingsdagen. 15 (20,8%) initiële VAP’s werden veroorzaakt door moeilijk te behandelen pathogenen. De klinische criteria maakten geen onderscheid tussen patiënten met of zonder een bacteriële superinfectie. Van alle mechanisch beademde patiënten met SARS-CoV-2-pneumonie ontwikkelde 44% een VAP.
Het daadwerkelijke antibioticagebruik werd vergeleken met de door de richtlijn aanbevolen behandeling. De op de BAL gebaseerde behandeling ging gepaard met een significante afname van het antibioticagebruik in vergelijking met de aanbevelingen uit de richtlijnen.

Conclusies en implicaties

Van de patiënten met SARS-CoV-2-pneumonie blijkt ten tijde van de intubatie 21% een bacteriële superinfectie te hebben. In deze studie werd het starten van antibiotica gebaseerd op een nauwkeurige diagnose van deze bacteriële superinfectie. Dit beleid resulteerde in een significant kleiner aantal antibioticavoorschriften in vergelijking met de richtlijnadviezen.

Referentie: Pickens CO, Gao CA, Cuttica MJ, et al. Investigators. Bacterial Superinfection Pneumonia in Patients Mechanically Ventilated for COVID-19 Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2021;204:921-932. , https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.202106-1354OC

antibiotica, bacteriële superinfectie, Covid-19-pneumonie