Grotere kans op DMARD-vrije remissie bij gebruik conven­tionele DMARDs

De EULAR adviseert bij reumatoïde artritis (RA) DMARDs niet volledig te stoppen vanwege het risico op opvlammingen. Maar de studies waarop de EULAR dit advies baseert, zijn niet representatief voor de totale RA-populatie, stellen arts-onderzoeker Judith Heutz (Erasmus MC) en postdoctoraal onderzoeker Elise van Mulligen (LUMC). Zij zochten uit of patiënten die uitsluitend conventionele DMARDs nodig hebben, een grotere kans maken op DMARD-vrije remissie dan patiënten die biologicals gebruiken.

De EULAR-richtlijnen voor de behandeling van reumatoïde artritis uit 2022 adviseren niet volledig te stoppen met DMARDs na een dosisverlaging of na het verhogen van het doseringsinterval.¹ “Dit vanwege een hoog risico op opvlammingen”, vertelt Judith Heutz over de aanleiding van het onderzoek dat zij in het kader van haar promotietraject uitvoerde. “Maar vanuit de literatuur weten we ook dat DMARD-vrije remissie wel haalbaar is bij RA.” Elise van Mulligen: “Interessant was dat de EULAR deze aanbeveling baseerde op twee studies bij RA-patiënten die biologicals gebruikten en een studie bij anti-citrullinated protein antibody (ACPA)-positieve patiënten met een hoge ziekteactiviteit. Deze populaties zijn echter niet representatief voor de totale RA-populatie. In Nederland gebruikt ongeveer 70% van de patiënten geen biological. Wij vroegen ons af of een aanhoudende DMARD-vrije remissie beter haalbaar is voor de populatie RA-patiënten die uitsluitend conventionele DMARDs nodig heeft, en dus waarschijnlijk een mildere vorm van RA heeft.”

EAC-cohort en tREACH

Om deze vraag te kunnen beantwoorden hebben Heutz en Van Mulligen in een observationele studie subgroepen van patiënten met vroege RA die wel en geen biologicals gebruiken met elkaar vergeleken voor wat betreft het bereiken van aanhoudende DMARD-vrije remissie.² Hiervoor gebruikten zij gegevens van het Early Arthritis Clinic (EAC)-cohort uit Leiden en de treatment in the Rotterdam Early Arthritis Cohort (tREACH)-studie. Aanhoudende DMARD-vrije remissie werd gedefinieerd als de afwezigheid van klinische synovitis na het staken van de DMARD-behandeling (inclusief orale glucocorticoïden) gedurende minimaal 1 jaar. In totaal zijn 627 patiënten vanuit het EAC-cohort geïncludeerd (waarvan er 538 nooit een biological hadden gebruikt) en 425 patiënten vanuit de tREACH-studie (waarvan er 271 nooit een biological hadden gebruikt).

DMARD-vrije remissie

“Voor de patiënten uit het EAC-cohort was het mogelijk om over een periode van vijf jaar te evalueren hoeveel patiënten aanhoudende DMARD-vrije remissie bereikten”, vertelt Heutz. “Voor de patiënten uit de tREACH konden we dit over drie jaar doen. Van de patiënten die biologicals gebruikten, behaalde niemand in die periodes aanhoudende DMARD-vrije remissie. Maar van de patiënten die conventionele DMARDs gebruikten behaalde 37% in het EAC-cohort en 15% in de tREACH-studie aanhoudende DMARD-vrije remissie.” Een recent gepubliceerde studie uit Scandinavië ondersteunt deze resultaten.³ Daarbij hebben Heutz en Van Mulligen ook nog gekeken naar de ACPA-status van patiënten. In het EAC-cohort bleek het voor 56% van de ACPA-negatieve patiënten mogelijk hun behandeling met conventionele DMARDs langdurig te stoppen, ten opzichte van 14% van de ACPA-positieve patiënten. Voor de patiënten uit de tREACH-studie was dit bij respectievelijk 20 en 11% mogelijk.

Herzien van richtlijn

Gevraagd naar de betekenis van deze bevindingen zegt Van Mulligen: “Volgens mij werkt een behandeling met biologicals als een soort proxy voor ernstigere ziekte: hoe meer medicijnen iemand nodig heeft gehad om de ziekte onder controle te krijgen, hoe ernstiger de ziekte en hoe lastiger het is de medicatie weer af te bouwen of te stoppen. Daarnaast is het voor reumatologen en voor patiënten die conventionele DMARDs gebruiken goed te weten dat er een kans is op aanhoudende DMARD-vrije remissie. Het zou fijn zijn als RA-patiënten op basis van hun eigen situatie, bijvoorbeeld door de ACPA-status in acht te nemen, gericht advies kunnen krijgen over de kans op DMARD-vrije remissie. Dan kunnen zij zelf de afweging maken of ze dit willen proberen of niet.” En in het licht van hun bevindingen, en die van de Scandinavische studie, is het wellicht ook zinnig om de EULAR-richtlijn te herzien, besluiten Heutz en Van Mulligen.

Referenties:
1. Smolen JS, Landewé RBM, Bergstra SA, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Ann Rheum Dis 2023;82(1):3-18.
2. Heutz JW, de Jong PHP, Verstappen M, et al. Sustained DMARD-free remission in subgroups of patients with rheumatoid arthritis: an analysis of two prospective cohorts with early arthritis. Lancet Rheumatol 2025;7(4):e252-e260.
3. Kjørholt KE, Sundlisæter NP, Aga AB, et al. Effects of tapering conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs to drug-free remission versus stable treatment in rheumatoid arthritis (ARCTIC REWIND): 3-year results from an open-label, randomized controlled, non-inferiority trial. Lancet Rheumatol 2024;6(5):e268-78.

Lees meer over: