Handreiking helpt opioïdegebruik in eerste lijn te beteugelen

“Stoppen met opioïden is een afweging tussen de voor- en nadelen van het gebruik die de arts samen met de patiënt moet maken”, zegt apotheker Anke Lambooij. “De toename van opioïdengebruik lijkt vooral uit de ziekenhuizen te komen”, zegt internist prof. dr. Kees Kramers. Een handreiking voor het afbouwen van opioïden moet apothekers en huisartsen helpen om te bepalen bij welke patiënten deze medicatie kan worden afgebouwd en op welke manier. Apotheker Anke Lambooij en internist prof. dr. Kees Kramers – beiden betrokken bij de totstandkoming van de handreiking – vertellen er meer over.

Opioïden kunnen verslaving in de hand werken en daarom is het belangrijk dat patiënten deze medicatie niet onnodig langdurig gebruiken, maar tijdig er weer mee stoppen. Daarnaast kunnen ook bijwerkingen, zoals sedatie, obstipatie, ademhalingsdepressie en cognitieve effecten hinderlijk aanwezig zijn, waardoor stoppen wenselijk is. Stoppen wordt echter bemoeilijkt door onttrekkingsverschijnselen. Zorgvuldig afbouwen is daarom geboden. Een goede handreiking hiervoor was er echter nog niet.

In goede banen

In Nederland steeg tussen 2010 en 2017 het gebruik van opiaten met 55 procent, in 2019 nam dit weer iets af. Overdadig gebruik van opioïden, zoals fentanyl en oxycodon leidde in Amerika al tot maatschappelijke problemen, zoals toename van het aantal verslaafden. De vrees was dat Nederland in het kielzog van de VS ook te maken zou krijgen met deze problemen. Daarom richtte VWS de Taakgroep Gepast Gebruik Opioïden* op om het gebruik van opioïden in goede banen te leiden, vertelt Anke Lambooij, apotheker bij het Instituut voor Verantwoord Geneesmiddelgebruik. “Van VWS kregen wij de opdracht om dit project te leiden.”

“Een mogelijke reden voor het toegenomen opioïdegebruik is angst voor NSAID’s, die tot maagzweren, hart- en nierproblemen kunnen leiden”

internist prof. dr. Kees Kramers

Handreiking afbouw opioïden

Eén van de resultaten van deze taakgroep is de Handreiking afbouwen opioïden, een document dat sinds mei 2021 beschikbaar is, en vooral bedoeld is voor het stoppen en minderen van opioïdegebruik in de eerste lijn. Behalve Lambooij was ook prof. dr. Kees Kramers betrokken bij de handreiking. Kramers werkt als internist bij het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis en het Radboudumc in Nijmegen en heeft via psychiater prof. dr. Arnt Schellekens van het Radboudumc Nijmegen, waarmee hij veel samenwerkt, een link met verslavingszorg. Verder schreven aan de handreiking een apotheker, enkele anesthesiologen, een huisarts en een student geneeskunde mee, allemaal werkzaam in Nijmegen.

Verslavingszorg

Wat is de reden van de opvallende stijging van opioïdegebruik tussen 2010 en 2017 in Nederland? “Er is een trend dat meer mensen in de verslavingszorg terechtkomen door opioïdegebruik”, zegt Kramers. “Het toegenomen opioïdegebruik lijkt verband te houden met de toegenomen aandacht voor betere pijnbestrijding binnen de anesthesiologie, al is dat zeker geen hard verband. De toename van opioïdengebruik lijkt dan ook vooral uit de ziekenhuizen te komen. Een andere mogelijke reden voor het toegenomen gebruik is angst voor NSAID’s. Deze kunnen leiden tot maagzweren en hart- en nierproblemen”, zegt Kramers.

Daling door coronacrisis

In 2019 nam het opioïdengebruik licht af, mogelijk door de toegenomen aandacht voor de risico’s van opioïden, en begin 2020 was er ook een daling te zien. “Een deel van de daling in 2020 kan volgens de Stichting Farmaceutische Kengetallen worden toegeschreven aan de afschaling van knie- en heupoperaties tijdens de coronacrisis”, zegt Lambooij.

Ongepast gebruik

De taakgroep is gericht op ‘gepast’ gebruik van opioïden. Wat is dan ongepast gebruik en wanneer zouden opioïden dus moeten worden gestopt of geminderd? “Dat is niet helemaal zwart-wit te zeggen”, geeft Kramers aan. “Mensen met kanker en een korte levensverwachting moet je sowieso goed behandelen met opioïden. Bij mensen die niet-kanker gerelateerde pijn hebben na een operatie, kunnen opiaten kortdurend worden gegeven en zou je tijdig weer moeten stoppen. Een gewetensvraag is wat je doet bij oude mensen bij wie NSAID’s gecontra-indiceerd zijn. Moet je die langdurig behandelen met opioïden? Op de lange termijn is het positieve effect van opioïden op pijnklachten, niet gerelateerd aan kanker, gering. En dan heb je een tussengroep van mensen met kanker die lang overleven en als het ware blijven hangen in opioïdengebruik waardoor verslaving op de loer ligt. In die gevallen is afbouwen te overwegen.”

“Mensen die verslaafd zijn, worden heel boos aan de balie als ze geen opioïden meer krijgen”

apotheker Anke Lambooij

Escalatie

Afbouwen is echt geboden bij mensen die dreigen te escaleren, wat aangeeft dat ze verslaafd zijn aan opioïden, zegt Lambooij. “Deze mensen kun je makkelijk herkennen. Ze worden heel boos aan de balie als ze geen opioïden meer krijgen.” Kramers: “Vaak hebben deze mensen psychiatrische comorbiditeit en gebruiken ze ook benzodiazepines en antidepressiva. Daarnaast roken ze nogal eens en gebruiken ze alcohol.”

Afweging

Afbouwen is niet iets wat de arts eenzijdig kan opleggen aan de patiënt, geeft Lambooij aan. “Stoppen met opioïden is een afweging tussen de voor- en nadelen van het gebruik die de arts samen met de patiënt moet maken. Wat ik hoor is dat mensen vaak best wel van hun opioïden af willen wanneer de dokter er met hen over begint. Een uitdaging is om afbouwen aan te kaarten bij mensen die wel goed functioneren op opioïden en weinig last hebben van bijwerkingen. Hoe overtuig je hen ervan dat afbouwen nuttig is?”

Wel of niet doorverwijzen

Wordt de keuze gemaakt voor afbouwen, dan kan de huisarts dit volgens de Handreiking afbouw opioïden zelf begeleiden in samenwerking met de apotheker, maar in sommige situaties is doorverwijzen naar de tweede lijn wellicht nodig. Kramers: “We hebben in de handreiking niet in beton gegoten wanneer patiënten moeten worden doorverwezen, maar wel een aantal situaties aangegeven waarin huisartsen dit kunnen overwegen, zoals zwangerschap. Bij ernstige pijnklachten kan doorverwijzing naar een anesthesioloog gepast zijn. Speelt verslaving een rol, dan kan verwijzing naar verslavingszorg geboden zijn, en bij bijkomende psychiatrische comorbiditeit kan worden verwezen naar de ggz. Dit is een zaak van overleg tussen arts en patiënt. We hebben daarom bewust niet opgeschreven wanneer doorverwijzen zou moeten.” De handreiking beveelt verder aan dat behandelaren zich bekwaam moeten voelen om het stoppen of minderen van opioïden te begeleiden.

Onttrekkingsverschijnselen

Essentieel is dat afbouwen geleidelijk aan gebeurt om ontrekkingsverschijnselen zoveel mogelijk tegen te gaan. Te snel afbouwen kan daarom tot een mislukking leiden. De richtlijn Detoxificatie van psychoactieve middelen uit 2017 beschrijft de onttrekkingsverschijnselen gedetailleerd. In eerste instantie ontstaan angst- en spanningsklachten, rusteloosheid, prikkelbaarheid en spierpijn – vooral in de rug en de benen. Later kunnen klachten ontstaan, zoals misselijkheid en braken, zweten, diarree, koorts en slaapproblemen. Zelden zijn onttrekkingsverschijnselen levensbedreigend, maar omdat ze zeer oncomfortabel aanvoelen, zijn ze moeilijk te verdragen door patiënten. Bij kortwerkende opioïden duren de onttrekkingsverschijnselen binnen enkele uren na de laatste inname en nemen de klachten na dag vier sterk af. Bij langer werkende opioïden beginnen de klachten gemiddeld na twee tot vier dagen na de laatste dosis en nemen ze af na dag-10.

“Je kan ook roteren naar een opioïde dat wel in kleinere stapjes kan worden afgebouwd”

apotheker Anke Lambooij

Afbouwschema’s

Om artsen en apothekers te ondersteunen bij het afbouwen van opioïden bevat de handreiking een aantal afbouwschema’s. De afbouwschema’s in de handreiking zijn aangereikt door het Nijmegen Institute for Scientist-Practitioners in Addiction (NISPA) en gebaseerd op literatuur en klinische ervaring in de verslavingszorg. Er zijn twee schema’s: een snel schema waarin wekelijks de dosis met 20 tot 25% daalt en een langzaam schema dat per week de dosis 10 tot 15% laat dalen. Alle schema’s maken gebruik van geregistreerde en beschikbare sterktes van opioïden. “Deze schema’s werken goed bij ongeveer 90 procent van de patiënten, zo leert de ervaring”, zegt Kramers. Op individuele basis zou misschien bij een klein clubje patiënten het afbouwen van de laagste dosis nog in kleinere stapjes moeten. Dan zou een magistrale bereiding door de apotheek een optie zijn. Maar dat is uitzonderlijk.” Lambooij: “Je kan ook roteren naar een opioïde dat wel in kleinere stapjes kan worden afgebouwd.”

Niet-pluisgevoel

Onder zorgverleners is nog meer ‘awareness’ nodig voor wat er mis kan gaan bij opioïdegebruik, vinden Kramers en Lambooij. “We merken wel dat het bewustzijn onder apothekers en huisartsen groeit, maar het wisselt nog sterk per zorgverlener”, zegt Kramers. Tot slot heeft Lambooij nog een oproep voor huisartsen en apothekers: “Luister eens wat vaker naar je niet-pluisgevoel als je het gevoel hebt dat opioïdengebruik mogelijk niet goed gaat. Check of dit echt nog meerwaarde heeft. Probeer waar nodig opioïden te gaan afbouwen. Er is nu in ieder geval een handreiking beschikbaar die hierbij kan helpen.”

Taakgroep Gepast Gebruik Opioïden
In de Taakgroep Gepast Gebruik Opioïden zitten vertegenwoordigers van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de wetenschappelijke verenigingen van anesthesiologen (NVA) en van verslavingsartsen (VVGN), de KNMP (openbaar apothekers), de NVZA (ziekenhuisapothekers), en de Patiëntenfederatie Nederland. De projectleiding is in handen van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM). De taakgroep wordt gefinancierd door het Ministerie van VWS.
De opdracht aan de taakgroep is om zorgverleners, instellingen en patiënten te informeren over en aan te spreken op het verantwoord gebruik van opioïde pijnstillers. De activiteiten van de taakgroep zijn dan ook gericht op het vergroten van kennis en het verbeteren van het gedrag van zorgverleners en patiënten in het opioïdengebruik.

Voor de handreiking, zie https://www.opiaten.nl/zorgverleners/handreiking-zorgverleners-voor-afbouw-opioiden

Lees meer over: