Hemodiafiltratie overtreft standaard hemodialyse op alle punten

Redactioneel

Marten Dooper

27 november 2024

Hemodiafiltratie verwijdert meer afvalstoffen uit het bloed dan standaard hemodialyse. Uitkomsten van de CONVINCE-studie tonen aan dat dit leidt tot klinische voordelen als een afname van de (cardiovasculaire) sterfte en een tragere afname van de kwaliteit van leven.

Nadat het Willem ‘Pim’ Kolff in 1945 als eerste ooit was gelukt met de door hemzelf ontwikkelde ‘kunstnier’ een patiënt met ernstig nierfalen het leven te redden, veranderde er lange tijd weinig aan het principe van de standaard hemodialyse. Tot een kleine 40 jaar later ook het concept van hemodiafiltratie, kortweg HDF, werd ontwikkeld. Peter Blankestijn, nefroloog aan het UMC Utrecht, legt kort het verschil tussen beide dialysetechnieken uit: “Bij de standaard hemodialyse vormen concentratieverschillen tussen het bloed en het dialysaat de drijvende kracht achter de verplaatsing van afvalstoffen vanuit het bloed door het semipermeabele membraan naar het dialysaat. Bij hemodiafiltratie komt daar een tweede drijvende kracht bij, namelijk een drukverschil over het membraan. Hierdoor verplaatst zich ook vloeistof – met daarin opgeloste afvalstoffen – vanuit het bloed naar het dialysaat. Dat leidt ertoe dat er meer en vooral een breder spectrum aan afvalstoffen uit het bloed verdwijnt.”

“De afname van kwaliteit van leven was minder bij hoog gedoseerde HDF dan bij standaard hemodialyse”
Arts-epidemioloog Michiel Bots

40 jaar geleden bedacht

Hoewel hemodiafiltratie al ruim 40 jaar geleden is bedacht, werd de klinische toepassing ervan tot begin deze eeuw geremd door regelgeving (en hoge kosten). “Nadat deze hobbels begin deze eeuw waren genomen, kon het onderzoek naar het klinische voordeel van HDF ten opzichte van de standaard hemodialyse van start”, vertelt Blankestijn. Vier Europese studies brachten echter geen duidelijk antwoord, mede door verschillen in de gebruikte condities. “Iedereen experimenteerde nog met de uitvoering van de techniek.”

“Een meta-analyse in 2016 suggereerde een gunstig effect van HDF maar ook een dosis-effect curve. Patiënten bij wie een groot volume vloeistof aan het bloed was onttrokken – en vervangen door schone infuusvloeistof – leken meer voordeel te hebben van HDF”, vult arts-epidemioloog Michiel Bots (Julius Centrum, Utrecht) aan. Om te komen tot een overtuigende bewijsvoering zetten Blankestijn en Bots de prospectieve, internationale CONVINCE-studie op. Hierin werden ruim 1300 patiënten gerandomiseerd naar hoog-gedoseerd HDF of hemodialyse.

Kwaliteit van leven

Vorig jaar publiceerden Blankestijn en collega’s de eerste uitkomsten van CONVINCE.¹ Hoog gedoseerde HDF leidde gedurende de 30 maanden follow-up tot 23% minder sterfte dan standaard hemodialyse. Recent konden de CONVINCE-onderzoekers daar het effect op de kwaliteit van leven aan toevoegen.² Bots: “Op alle gemeten onderdelen van de kwaliteit van leven, zoals fysiek en cognitief functioneren, vermoeidheid, angst en depressie en sociale participatie, was in de looptijd van het onderzoek een afname te zien bij alle patiënten. Die afname was echter minder bij hoog gedoseerde HDF dan bij standaard hemodialyse. HDF brengt de vermindering van kwaliteit van leven dus niet tot stilstand maar vertraagt deze wel.”

“Mannen, vrouwen, mensen met of zonder diabetes, iedereen had voordeel van HDF”
Epidemioloog Robin Vernooij

Meta-analyse

Ofschoon het CONVINCE-onderzoek groot genoeg was om overtuigend bewijs te leveren voor het klinisch voordeel van HDF – sterfte en kwaliteit van leven – was de omvang niet toereikend om valide en precieze uitspraken te kunnen doen over het voordeel bij subgroepen patiënten. “Om hier iets over te kunnen zeggen, hebben we een meta-analyse uitgevoerd op basis van de gegevens van CONVINCE én de eerdere vier Europese studies”, vertelt epidemioloog Robin Vernooij (Julius Centrum en afdeling Nefrologie UMC Utrecht), die bij deze analyse de kar trok. De meta-analyse omvatte gegevens van 4153 patiënten waarvan de helft HDF had ondergaan.³ “Om een lang verhaal kort te maken: we zagen geen grote verschillen in sterfte, waaronder cardiovasculaire sterfte, tussen alle met HDF behandelde subgroepen. Mannen, vrouwen, mensen met of zonder diabetes, met of zonder eerdere cardiovasculaire ziekten, korte of lange dialysegeschiedenis, iedereen had voordeel van HDF. Ook zagen we, net als in eerdere meta-analyse, een verband tussen de dosis en de mate van klinisch voordeel van HDF ten opzichte van standaard hemodialyse: hoe hoger de dosering, des te groter de risicoreductie.”

“De uitkomsten willen niet zeggen dat alle dialysecentra nu snel overstappen op HDF”
Nefroloog Peter Blankestijn

Nog fine-tuning mogelijk

Blankestijn verwacht dat de uitkomsten van de CONVINCE-studie en de meta-analyse ook de laatste twijfelaars zal overtuigen van het klinisch voordeel van HDF. “Dat wil niet zeggen dat alle dialysecentra nu snel overstappen op HDF, voor zover zij dat nog niet hebben gedaan. Allereerst zal HDF moeten worden aanbevolen in de richtlijnen. Vervolgens is er enige bijscholing en training nodig van het personeel en zullen sommige centra nieuwe dialyseapparaten moeten aanschaffen. HDF is goed uit te voeren met moderne apparaten maar niet op oudere apparaten.” Bots: “Toepassen van HDF in de routinezorg zal in de nabije toekomst veel gegevens opleveren die als basis kunnen dienen om verder te zoeken naar patiënten die het meeste baat hebben bij HDF. Of uit te zoeken welke dosis het beste werkt bij welke patiënten. Kortom, er is nog fine-tuning van de uitvoering van HDF mogelijk. En zoals ik al opmerkte: ook HDF is niet levensreddend. Het vertraagt de achteruitgang. De echte winst moet komen uit het voorkómen dat mensen dialyse nodig hebben.”

Referenties