Het Landelijk zorgpad COPD: een kapstok voor verbetering

Een app die COPD-patiënten helpt hun gezondheid te monitoren en contactmogelijkheden met een virtueel zorgcentrum biedt. Dit is een van de ontwikkelingen die is voortgekomen uit het Landelijk zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname. Het zorgpad heeft zich voor Rijnstate ontwikkeld tot een onmisbare kapstok voor verbeteringen in de zorg, vertelt longarts Lisette van der Velden. “Ik kan me bijna niet meer voorstellen hoe het zou zijn om zonder dit zorgpad te werken.”

Het zorgpad werd in 2020 door de Longalliantie Nederland geïntroduceerd, in samenwerking met een groot aantal partijen in het veld. Rijnstate implementeerde het tijdens de pilotfase in 2019. Toen Lisette van der Velden begon in Rijnstate was het zorgpad net geïmplementeerd in dat ziekenhuis. “De basiselementen, zoals het dag 2 gesprek, het ontslaggesprek en de follow-upgesprekken na ontslag, passen we al vanaf het begin toe. De afgelopen jaren hebben we, op basis van onze ervaringen in de praktijk, onze werkwijze steeds verder aangescherpt en uitgebreid. Denk bijvoorbeeld aan ontwikkelingen op het gebied van ICT en advanced care planning. Ook voor de toekomst hebben we genoeg ideeën over hoe het nóg beter kan.”

Digitalisering

Een recente ontwikkeling in Rijnstate is een app die COPD-patiënten voorziet van belangrijke informatie en contactmogelijkheden. “Op de dag van ontslag krijgen patiënten van ons een app aangereikt. Hierin staan hun longaanvalactieplan en informatiefilmpjes. Die gaan bijvoorbeeld over omgaan met benauwdheid, fysiotherapie en voeding. Ook kunnen patiënten in deze app de Clinical COPD Questionnaire (CCQ) invullen. Op die manier kunnen zij zelf monitoren hoe het met hun gezondheid gaat. Tot slot kunnen patiënten in de app aangeven dat zij contact willen met het virtueel zorgcentrum. Dat is een ziekenhuisbreed initiatief waarbij verpleegkundigen patiënten ondersteunen bij vragen over bijvoorbeeld COPD, pneumonie, COVID, hartfalen en nierfalen. Dit alles is bedoeld om mensen voldoende vertrouwen te geven om weer naar huis te gaan.”

Toekomstige zorgplanning

Een ander onderwerp dat op verschillende momenten aandacht krijgt is de toekomstige zorgplanning, ook wel advanced care planning (ACP) genoemd. “In de week na ontslag krijgen onze patiënten bezoek van een longverpleegkundige van de thuiszorg. Deze bespreekt met hen hoe zij de ziekenhuisopname hebben ervaren en wat voor impact dit heeft gehad. Sinds kort brengen we tijdens dit gesprek ook de toekomstige zorgplanning aan de orde. We kijken samen met de patiënt wat de verwachtingen zijn voor de toekomst, en wat iemand voor zorg wil als het weer misgaat. Ook tijdens een follow-upgesprek op de polikliniek, zes weken na ontslag, komt de toekomstige zorgplanning aan de orde.”

Kortademigheidsplan

Een derde ontwikkeling waar van der Velden en haar collega’s momenteel aan werken is de invoering van een kortademigheidsplan. “Kortademigheid en de angst die daarmee gepaard gaat, is vaak de belangrijkste reden dat mensen naar het ziekenhuis komen. Op basis van een nascholing over palliatieve zorg door de longarts zijn we nu bezig om voor patiënten een korte informatiefolder te maken met daarin tips over wat zij zelf kunnen doen bij een aanval van kortademigheid. De bedoeling is dat alle mensen die bij het zorgpad betrokken zijn, zowel binnen als buiten het ziekenhuis, dit kortademigheidsplan gaan implementeren bij mensen die angst hebben voor dyspneu.”

“Door personeelswisselingen is het soms een uitdaging om het zorgpad in praktijk te blijven toepassen.”

Blijvend onder de aandacht

Naast nieuwe ontwikkelingen binnen het zorgpad blijft het ook belangrijk om de basis goed te onderhouden. “Door personeelswisselingen is het soms een uitdaging om het zorgpad in praktijk te blijven toepassen. Om dit te borgen geven onze verpleegkundig specialisten van de longafdeling informatie over het zorgpad aan nieuwe medewerkers en vertellen zij hen wat er in dat kader van hen verwacht wordt. Daarnaast besteden we regelmatig aandacht aan specifieke items, zoals de follow-up bezoeken of de instructie over inhalatiemedicatie tijdens het dag 2 gesprek. Tot slot organiseren we regelmatig bijeenkomsten voor alle zorgverleners die bij het zorgpad betrokken zijn, zowel binnen als buiten het ziekenhuis. We bespreken dan waar iedereen mee bezig is en welke vernieuwingen er zijn. Dit houdt de lijnen kort en maakt het mogelijk om praktische knelpunten snel aan te pakken.”

Ook de communicatie tussen zorgverleners is een blijvend punt van aandacht. “Het is belangrijk om steeds goed te overleggen wat ieders rol is en dat goed op elkaar af te stemmen. Anders doe je dingen dubbel én wordt de patiënt overweldigd door alle initiatieven.”

“De bedoeling is dat alle betrokken partijen, zowel vanuit het ziekenhuis, de thuiszorg als de huisartsen, hierbij aansluiten”

Toekomst

Voor de toekomst ziet Van der Velden een aantal verbeteringen voor zich. Een eerste ligt op het gebied van ICT en patiëntendossiers. “Alle verschillende zorgverleners noteren hun bevindingen in hun eigen ICT-systeem. Die systemen communiceren onderling vaak niet met elkaar. Hierdoor gaan we elkaar mailen of bellen, wat erg omslachtig en tijdrovend is. Het zou ontzettend mooi zijn als we daar in de toekomst een oplossing voor kunnen vinden. Bijvoorbeeld een systeem waarbij de patiënt de beheerder is van zijn of haar eigen dossier en de verschillende zorgverleners hier toegang toe kan geven, zodat wij ook elkaars bevindingen kunnen inzien.”

Om de communicatie te verbeteren wil Van der Velden starten met een multidisciplinair overleg (MDO) voor poliklinische COPD-patiënten. “De bedoeling is dat alle betrokken partijen, zowel vanuit het ziekenhuis, de thuiszorg als de huisartsen, hierbij aansluiten. Hierin kan bijvoorbeeld de toekomstige zorgplanning (Advance Care Planning; ACP) aan de orde komen en bespreken we gezamenlijk of er nog nieuwe behandelmogelijkheden zijn voor een patiënt.”

Meer weten?
Kijk voor meer informatie over het Landelijk zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname op www.longaanval.nl.
Bezoek ook eens https://palliatievezorgcopd.nl/ (toolbox voor passende palliatieve zorg bij COPD) en https://goedinhaleren.nl (zorgpad en toolbox inhalatiemedicatie).

Lees meer over: