Over-/onder­diagnostiek voorkomen na hersen­infarct

Niet alle patiënten hoeven na een herseninfarct of TIA een cardiologisch echografisch onderzoek te ondergaan. Toch wordt zo’n onderzoek regelmatig ten onrechte wel of niet aangevraagd of uitgevoerd. Physician assistant Sandra ter Braak (Treant, ziekenhuislocatie Scheper in Emmen) onderzocht hoe je de aanvraag van een dergelijk onderzoek kunt stroomlijnen. Hiermee wil zij over- en onderdiagnostiek zoveel mogelijk voorkomen.

Bij de opname en beoordeling van patiënten met een herseninfarct of TIA zijn meerdere medische disciplines betrokken. “De patiënt komt binnen via de spoedeisende hulp (SEH). Als duidelijk is dat er sprake is van een herseninfarct of TIA wordt de patiënt opgenomen op de afdeling Neurologie. De neuroloog verricht vervolgens nader onderzoek naar de oorzaak van het herseninfarct of de TIA. In de meeste gevallen wordt ook een consult bij de cardioloog aangevraagd.”

Welke onderzoeken?

Of een consult bij de cardioloog nodig is en vooral voor welke onderzoeken, hangt af van de oorzaak van het herseninfarct of de TIA. “Voor vrijwel alle patiënten is een telemetrie (48- of 72-uurs meting van het hartritme) nodig. Dit onderzoek kan eventuele hartritmestoornissen, zoals atriumfibrilleren, opsporen. Daarnaast is het bij bepaalde patiënten belangrijk om nader onderzoek te doen naar een (eventuele) cardiale emboliebron. Bijvoorbeeld bij patiënten met een cryptogene stroke, ischemie in multiple stroomgebieden of een recidief ischemie zonder bekende oorzaak. Dit gebeurt met behulp van een cardiologisch echografisch onderzoek door middel van een transthoracale echocardiografie, met of zonder rechtszijdig contrast of transoesofageale echocardiografie (TTE of TEE).” 

Richtlijn

Voor welke patiënten een cardiologisch echografisch onderzoek is aangewezen, staat beschreven in de richtlijn ‘Herseninfarct en hersenbloeding’. “Treant heeft deze richtlijn vertaald naar een werkafspraak tussen de afdelingen Neurologie en Cardiologie. In praktijk volgden niet alle artsen op de verschillende ziekenhuislocaties* deze werkafspraak even consequent op. Dit leidde tot over- en onderdiagnostiek.” Ter Braak onderzocht of evaluatie en intervisie tussen de vakgroepen Neurologie en Cardiologie ertoe leidt dat de werkafspraak nauwkeuriger wordt opgevolgd en of dit ook leidt tot minder over- en onderdiagnostiek.

* Scheper in Emmen, Bethesda in Hoogeveen en Refaja in Stadskanaal

Nulmeting

“Allereerst deed ik een nulmeting. Deze bestond uit een retrospectief dossieronderzoek onder 125 patiënten. Uit deze nulmeting bleek dat er variatie was in de aanvraag van cardiologische consulten door de SEH. Ook bleek dat de neurologen en cardiologen in een aantal gevallen de aanvraag aanpasten of corrigeerden en in een aantal gevallen ook niet.”
“We bespraken in een intervisiebijeenkomst met de vakgroepen Neurologie en Cardiologie de resultaten van de nulmeting. Naar aanleiding daarvan voerden we een aantal verbeterpunten in. Zo maakte ik een stroomdiagram waarin ik de werkafspraak uitschreef. Ook spraken we af dat de SEH-artsen alleen nog maar telemetrie aanvragen en geen echografie. De neurologen zijn vervolgens verantwoordelijk om de aanvraag richting de cardioloog nader te specificeren op basis van het stroomschema. Tot slot bespraken we dat de intervisie met enige regelmaat moet blijven plaatsvinden. Zo zorgen we dat we de werkafspraak in praktijk blijven opvolgen.”

” Het aantal correcte aangevraagde consultaanvragen steeg van 74,4% naar 92,7%. Het aantal correct uitgevoerde consulten van 73,6% naar 84,4%”

Prospectieve screening

“Het laatste onderdeel van mijn onderzoek bestond uit een prospectieve screening van 96 patiëntendossiers. Hierin keek ik in hoeverre de werkafspraak na de intervisie daadwerkelijk werd nageleefd. Daaruit bleek dat er significant minder over- en onderdiagnostiek was bij de cardiale evaluatie van klinische patiënten met een herseninfarct of TIA. De overdiagnostiek daalde van 13 naar 12% en de onderdiagnostiek van 12 naar 4%. Het aantal correcte aangevraagde consultaanvragen steeg van 74,4% naar 92,7%. Het aantal correct uitgevoerde consulten van 73,6% naar 84,4%.”

Kwaliteitsverbetering

Ter Braak concludeert dat het ontbreken van een implementatiestrategie leidde tot over- en onderdiagnostiek. “Door evaluatie van de werkafspraken, intervisie en een nieuwe werkwijze vragen we cardiologische consulten nu vaker op de juiste wijze aan, is er minder over- en onderdiagnostiek en is er minder vaak een TTE nodig. Dit heeft geleid tot een kwaliteitsverbetering in de patiëntenzorg. Nu is het zaak om de nieuwe werkwijze regelmatig te evalueren. Zo houden we de kwaliteit vast die we samen hebben bereikt.”

Sandra ter Braak verrichtte haar onderzoek in het kader van haar afstudeeropdracht voor de opleiding tot Physician Assistant Neurologie. Voor haar onderzoek ontving zij de Treant Wetenschapsprijs (Juryprijs).

Referentie: Richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding. Publicatiedatum 26-10-2017.

herseninfarct, onder- en overdiagnostiek, Sandra ter Braak, TIA, transoesofageale echocardiografie, transthoracale echocardiografie, treant