Hoest blijkt bij meeste tbc-patiënten afwezig: hoe sporen we de ziekte dan op?

Tbc-patiënten hoesten: een klassiek beeld. Toch is dat lang niet altijd het geval. Uit onderzoek blijkt dat bijna 83% van de tbc-patiënten niet hardnekkig hoest en zelfs 62% helemaal niet. Hoeveel tbc-gevallen blijven hierdoor onder de radar? En wat betekent dat voor de bestrijding van de ziekte? Frank Cobelens, hoogleraar Global Health bij Amsterdam UMC, schijnt licht op de zaak.

Op de site van het RIVM vinden we ‘lange tijd hoesten’ als het eerstgenoemde symptoom van tuberculose (tbc). Voor veel artsen betekent het dat ze pas denken aan het ziektebeeld op het moment dat ze een patiënt zien die hoest. Maar blijkbaar verloopt tbc vaker symptoomvrij dan we al die tijd dachten.

De ziekte in vergetelheid

“De verklaring daarvoor is dat we in westerse landen een beetje vergeten zijn dat mensen op en af klachten kunnen hebben van tbc en dus ook perioden lang symptoomvrij kunnen zijn, ondanks de ziekte. Ondanks dat tbc in een groot deel van de 19^e en 20^e eeuw de belangrijkste doodsoorzaak is geweest onder jongvolwassenen, is dit ziektebeeld een beetje in de vergetelheid geraakt”, zo vertelt Frank Cobelens, hoogleraar Global Health in het Amsterdam UMC en tevens Senior Fellow bij AIGHD (Amsterdam Institute for Global Health and Development).

“Vooral in arme landen komt nog veel tuberculose voor, in delen van Zuidoost-Azië en in Afrika. Daar is vooral aandacht geweest voor mensen die zich melden met klachten in de kliniek”, legt Cobelens uit. “De afgelopen jaren zijn we ons gaan realiseren dat we zo misschien een hoop tbc-patiënten missen die symptoomvrij rondlopen, maar ondertussen wel anderen besmetten.”

Heronderzocht

“Om dit te onderzoeken hebben we 12 studies, die zijn uitgevoerd in landen waar veel tbc voorkomt, samengevoegd”, legt Cobelens uit. “Studies waarbij willekeurig geselecteerde mensen uit de bevolking een röntgenfoto kregen en waarvan de symptomen zijn gerapporteerd. Als we dan kijken naar het symptoom langdurig hoesten – dan hebben we het over minstens twee weken intens hoesten – dan zien we dat daar in bijna 83% van de gevallen geen sprake van is. Zo’n 62% van de tbc-patiënten hoest überhaupt niet. En 29% had zelfs helemaal géén van de gevraagde klachten, zoals koorts, nachtzweten of afvallen.”

Hoe zeker zijn we?

In de studies is gekeken naar een dwarsdoorsnede uit de bevolking. “Dat kan een kleine  vertekening van het beeld geven, omdat er een oververtegenwoordiging is van mensen zonder klachten”, nuanceert Cobelens. “Een tweede kanttekening die we kunnen plaatsen, is dat er misschien ook wel mensen tussen zitten, die de ziekte overleven. Want ook al is het maar bij ongeveer een derde van de mensen bij wie dat gebeurt, je kunt de ziekte overleven. Het zou kunnen zijn dat de mensen die geen klachten hebben dezelfde mensen zijn, die de ziekte overleven.

 “Het is mogelijk een verklaring voor het feit dat we maar niet van tbc afkomen, ondanks alle inspanningen”

Onder de radar

“Hoe hoog de percentages in realiteit ook zijn, feit is dat er een grote hoeveelheid patiënten wordt gevonden zonder symptomen. Dit is mogelijk een verklaring voor het feit dat we maar niet van tbc afkomen, ondanks alle inspanningen wereldwijd”, legt Cobelens uit. “Mensen zonder symptomen worden niet gediagnosticeerd, maar besmetten ondertussen wel mensen om hen heen. Voor besmetting van anderen maakt het namelijk niet uit of een patiënt hoest of niet. Ook bij praten of zingen komen aerosolen, met daarin de tbc-bacterie, vrij.”

Bevolkingsonderzoek noodzakelijk

“De wereldgezondheidsorganisatie WHO geeft aan dat er met name in landen waar tbc een groot probleem is, meer bevolkingsonderzoek nodig is om tbc terug te dringen”, zegt Cobelens. “Zonder dit onderzoek gaan we het probleem mijns inziens niet de wereld uithelpen. En waar grootschalig röntgenonderzoek eerder ondenkbaar was – vanwege de kosten en de lage beschikbaarheid van radiologen in arme landen – zijn er tegenwoordig mogelijkheden.”

“Er zijn betaalbare en draagbare röntgenapparatuur beschikbaar. Bovendien maken AI-modellen, die de foto’s beoordelen op het wel of niet aanwezig zijn van aanwijzingen voor tbc, het mogelijk dat er in arme landen bevolkingsonderzoek met röntgen kan plaatsvinden zonder dat daar een radioloog aan te pas komt. Hopelijk vinden we in de toekomst nog goedkopere testen met een goede betrouwbaarheid”, zegt Cobelens. “Ik denk aan zoiets als de covid-zelftest, maar dan voor tbc. Of een ademtest. Op dit moment zijn die er nog niet, of ze zijn nog te vaak fout-positief en daardoor niet kosteneffectief in te zetten.”

Niet alleen in arme landen

Ook in Nederland komt tbc voor. Niet zo vaak meer als decennia geleden, maar het is niet weg. Vaak zijn het mensen die uit gebieden komen waar veel tbc voorkomt, die de bacterie meenemen en hier ziek worden. In die gevallen denken artsen in Nederland snel genoeg aan tbc. Maar gaat het om een westers persoon, dan valt dat kwartje niet zelden veel later”, legt Cobelens uit. “En dat betekent niet dat het een slechte arts is. De symptomen zijn vaak aspecifiek. Een late diagnose zorgt ervoor dat er veel tijd is voor verspreiding van de ziekte.”

“Meer alertheid over het feit dat tbc ook hier nog steeds voorkomt, is op zijn plaats.”

Meer alertheid

“Vinden we in Nederland een tbc-geval? Dan wordt er direct bron- en contactonderzoek opgestart, waarbij iedereen in de omgeving van de patiënt wordt onderzocht op tbc. Dit om verdere verspreiding te voorkomen. Het is echter niet vanzelfsprekend dat armere landen dit ook zo aanpakken. Het is namelijk een duur proces waarbij mensen moeten worden opgespoord, een röntgenfoto plaatsvindt en waarna ook (preventief) wordt behandeld. Maar het levert ons wel op dat we verdere verspreiding van tbc in Nederland voorkomen. Grootschalig onderzoek onder de gehele bevolking is hier niet nodig. Daarvoor is tbc in ons land een te klein probleem. Meer alertheid over het feit dat tbc ook hier nog steeds voorkomt, is wel op zijn plaats”, besluit Cobelens.

Lees meer over: